روش های مختلف نمونه برداری غده سانتینل

دو روش برای پیدا کردن غده لنفاوی وجود دارد:

تکنیک استفاده از رنگ و تکنیک استفاده از ماده رادیو اکتیو

روش استفاده از رنگ روش قدیمی نمونه برداری غده سانتینل است. در این روش رنگ آبی در پستان تزریق شده و از طریق سیستم لنفاتیک در عروق لنف جذب شده و به غده لنفاوی سانتینل می رسد. در حین بررسی زیر بغل جراح عروق لنفاتیک آبی شده را که در حال عادی دیده نمی شوند را دنبال می کند تا به غده لنفاوی سانتینل که در حقیقت غده لنفاوی است که به دنبال رسیدن رنگ آبی از طریق عروق لنفاوی آبی شده است را پیدا می کند و برای پاتولوژی می فرستد. ممکن است بیش از یک غده سانتینل یافت شود و در این صورت همه غدد لنفاوی سانتینل می بایست بیرون آورده شده و برای بررسی به پاتولوژی ارسال شوند.

این روش بسیار ساده و انجام آن ارزان است. اگرچه به علت تحریم های اعمال شده گه گاه رنگ یافت نمی شود اما در بیشتر مواقع می توان رنگ را تهیه کرد. بعضی می پرسند رنگ یا ماده رادیو اکتیو در کجا باید تزریق شود در کنار تومور، در پوست روی تومور یا در هاله پستان؟ مطالعات نشان داده اند که لنف تمام پستان ابتدا به شبکه لنفاوی زیر هاله پستان منتقل شده و سپس به طرف غدد لنفاوی زیر بغل می روند. بنابر این تزریق داخل پوست ماده رنگی یا ماده رادیو اکتیو بیشترین احتمال جذب ان را در غده لنفاوی سانتینل دارد. برای رنگ این ماده با سوزن انسولین در 4 نقطه ساعت 12، ساعت 3، 6 و 9 در داخل پوست نوک پستان تزریق می شود به صورتی که در محل تزریق یک برجستگی ایجاد نماید. تزریق این حجم در این ناحیه باعث می شود تا فشار بین بافتی بالا رود و ماده رنگی زودتر جذب سیستم لنفاوی شود.

گاهی اوقات اگر چه در بررسی ابتدایی غدد لنفاوی مشکوک وجود ندارد اما به محض تزریق رنگ آبی در شبکه باریک لنفاوی زیر پوست جذب شده و در سطح پوست دیده می شود. در این حالات هیچ غده سانتینلی یافت نمی شود چون با درگیری کامل غدد لنفاوی با تومور و انسداد آن تخلیه لنف از مسیر دیگری انجام می شود. رنگ آبی در سوند فولی بیمار دیده می شود اما خبری از غده سانتینل نیست. هر گاه نتوانیم غده سانتینل  را پیدا کنیم مجبور به تخلیه زیر بغل با هدف مرحله بندی سرطان پستان خواهیم بود.

استفاده از رنگ روش بسیار ساده و ارزانی است و در همه نقاط کشور قابل انجام است. دو رنگ استفاده شده ایزو سولفان بلو Isosulfan blueو بلو پنتان یا همان Patente blueاست. در ایران رنگ بلو پنتان توسط هلال احمر جمهوری اسلامی ایران وارد و توزیع می شود. رنگ همیشه موجود نیست اما در کل یافت می شود و بهتر است در زمان وجود رنگ هر جراح یک انبار در بیمارستان برای نگهداری رنگ تهیه نماید تا به کمبود آن بر نخورد.

سوال می شود که آیا می توان در نبود این رنگ ها از متیلن بلو استفاده نمود؟

اگرچه متیلن بلو همین کار را انجام می دهد اما تزریق داخل پوستی متیلن بلو

(Intra dermal injection) می تواند باعث نکروز پوست آرئول شود. بنابر این در نبود رنگ اصلی فقط در موارد ماستکتومی می توان از متیلن بلو استفاده کرد وگرنه در جراحی حفظ پستان منجر به نکروز نوک پستان خواهد شد.

عوارض استفاده از رنگ چیست؟

عارضه نادر اما خطرناک تزریق رنگ شوک آنافیلاکسی است. بنابراین رنگ را زمانی می بایست تزریق کرد که از بیمار رگ گرفته ایم و گروه پزشکی آماده مقابله با شوک آنافیلاکسی است زیرا در صورت عدم درمان مناسب به صورت تزریق مایع سریع با حجم زیاد می تواند باعث مرگ شود. بیمار ممکن است به دارو حساسیت نشان دهد که به صورت بروز کهیر خواهد بود. رنگ آبی در محل تزریق ممکن است تا مدت ها به صورت تاتو بماند.

به طور معمول تعداد غده سانتینلی که با روش رنگ به دست می آید از غده سانتینلی که با روش استفاده از ماده رادیو اکتیو به دست می آید بیشتر است.

عیب اصلی استفاده از رنگ این است که قبل از جراحی نمی توان از وجود یا عدم وجود غده سانتینل مطمئن شد. در نتیجه اگر جراح در حین عمل جراحی نتوانست غده سانتینل را پیدا نماید نمی شود مشخص کرد اشکال در جراح است که نتوانسته غده سانتینل را پیدا کند یا اصلا به علت عدم جذب رنگ در مسیر لنفاتیک عادی غده لنفاوی سانتینل وجود نداشته و اشکال در قدرت پیدا کردن جراح نیست.

روش استفاده از رنگ روش قابل اجرا برای تمام جراحان در کشورهای در حال رشد است. به یاد داشته باشید تنها جراحی مجاز است تا نمونه برداری غده سانتینل را جایگزین تخلیه زیر بغل نماید که برای انجام این کار با شرکت در کارگاه آموزشی آموزش کامل دیده باشد و در زمان منحنی آموزش خود حداقل نتیجه 25 نمونه برداری غده سانتینل را با تخلیه کامل زیر بغل مقایسه کرده باشد و میزان منفی کاذب او کمتر یا مساوی 5% و قابلیت پیدا نمودن غده سانتینل او 95% باشد.

روش استفاده از ماده رادیو اکتیو

در این روش به جای رنگ در داخل پوست هاله پستان ماده رادیو اکتیو نشاندار تزریق می شود. برای نمونه برداری سانتینل از تکنزیوم 99 استفاده می شود. اندازه ذرات این ماده به گونه ای است که در لنف جذب شده و به اولین غده یا غدد لنفاوی سانتینل که لنف پستان را دریافت می کنند می رسد. اما با توجه به اندازه ذرات به راحتی از غده لنفاوی جذب خون نمی شوند. به دنبال تزریق بیمار تحت عکسبرداری با دوربین گاما قرار می گیرد تا بتوان غده یا غدد لنفاوی که ماده رادیو اکتیو را جذب کرده است در زیر بغل یا زنجیره لنفاوی پستانی داخلی زیر دوربین مشاهده نموده و از آن عکسبرداری کرد. این عمل که لنفوسانتی گرافی نامیده می شود مشخص می نماید که تعداد و محل دقیق غده یا غدد سانتینل کجاست.  به دنبال عکس برداری محل غده سانتینل به روی پوست بیمار علامت زده می شود. در حین عمل برای مشخص کردن غده سانتینل جراح نیاز به پروب گاما دارد  که می تواند تشعشعات رادیواکتیو غده سانتینل را جذب نموده و تبدیل به صوت نماید تا از آن طریق جراح بتواند غده لنفاوی سانتینل را پیدا نموده و از بدن خارج نماید.

بر طبق مطالعات انجام شده دقت این روش بالاتر از استفاده از رنگ است. مزیت اصلی این روش امکان ارزیابی تعداد و محل دقیق غده سانتینل قبل از اقدام به جراحی و تهیه عکس است که با استفاده از آن به دقت می توان قدرت یافت غده سانتینل جراح را ارزیابی نمود.