پیگیری بیماران سرطان پستان

اگرچه مرگ هم زاد تولد است و در هر لحظه و به هزار بهانه ممکن است سراغ هر کسی برود بیماران بعد از ابتلا به سرطان این واقعیت عینی همیشگی را  بیشتر حس می کنند.

آیا بیمار مبتلا به سرطان پستان محکوم به مرگ در اثر ابتلا به این بیماری است یا می توان به او اطمینان داد که با اتمام درمان برای همیشه از این بیماری نجات یافته است؟

هیچ کسی نمی تواند به این سوال جواب قطعی بدهد. آنچه از شواهد بر می آید این است که در صورت درمان مناسب بسیاری از بیماران برای همیشه از این بیماری نجات پیدا می کنند و برای همین است که امروزه از کلمه درمان کامل و نه فقط کنترل در رابطه با سرطان پستان صحبت می شود.

اما گروه پزشکی همواره در نبرد با سرطان موفق نیست. ما همه می دانیم که درصدی از بیماران علیرغم تمامی درمان ها دچار عود شده و در نهایت جان خود را از دست می دهند. برخی از بیماران بر این عقیده نادرست هستند که چون ممکن است بیماری عود کرده و باعث مرگ شود شروع درمان کاری غلط است. این ها سخت در اشتباه هستند چون شانس بهبودی را از خود می گیرند.

بگذارید چنین عنوان کنیم:

شهر تهران به روی خط زلزله قرار دارد و همه می دانیم که امکان بروز زلزله در تهران وجود دارد.

به همین نسبت در هر بیمار سرطان پستان امکان عود وجود دارد. ما برای مقابله با زلزله سعی می کنیم تا تمامی استاندارد ها را رعایت کرده و سازه های مقاوم بنا کنیم. در رابطه با سرطان پستان می کوشیم تا با پیروی از استانداردهای بین المللی درمان بیماری را ریشه کن کرده و احتمال عود را به حداقل برسانیم. سال هاست که بسیاری از افراد به دنیا آمده و رفته اند بدون آن که زلزله تهران را تجربه کرده باشند. چرا نباید امید داشته باشیم که بیماری که در مقابل ماست یکی از همان افراد خوش شانسی باشد که برای همیشه از بیماری نجات خواهد یافت و هرگز عود را تجربه نخواهد کرد؟

در هر حال در پیگیری بیماران سرطان پستان چهار اصل اساسی محور ارزیابی ماست:

- عود موضعی و/ یا ابتلای پستان مقابل:

آیا بیماری در همان پستان (در صورت حفظ پستان) یا محل ماستکتومی یا زیر بغل عود کرده است یا پستان مقابل به بیماری سرطان مبتلا شده است؟

- آیا بیمار به سرطان تخمدان مبتلا شده است؟

- عود به صورت انتشار به ارگان های دیگر یا متاستاز:

آیا بیماری در ارگان دیگری رشد کرده است؟

- آیا بیمار دچار عوارض درمان شده است؟

کلینیک پی گیری می تواند در همان کلینیک پستان برای تشخیص و درمان باشد یا این که روز های خاصی فقط به کلینیک پی گیری اختصاص داشته باشد.

بیمار مبتلا به سرطان پستان به نسبت افراد عادی به لحاظ ابتلا به سرطان پستان در پستان مقابل پر خطر محسوب می شود. به علاوه وقتی پستان بیمار حفظ می شود ممکن است در همان محل ابتدایی یا در قسمت دیگری از پستان دوباره سرطان عود نماید. حتی بعد از ماستکتومی هم ممکن است در جدار قفسه سینه عود بیماری را داشته باشیم. عود ممکن است در غدد لنفاوی زیر بغل باشد. در هر صورت ابتلای پستان مقابل یا عود موضعی در پستان، محل ماستکتومی یا زیر بغل تاثیری بر پیش آگهی یا میزان بقای بیمار ندارد هر چند که گفته می شود به ازای هر هفت بار عود موضعی یک مورد انتشار دور دست دیده می شود که به روی میزان بقای بیماری به طور معکوس اثر دارد.

بیمار سرطان پستان اگر دارای ژن ابتلا به سرطان باشد در خطر ابتلا به سرطان تخمدان هم قر ار دارد. باز هم ابتلا به سرطان تخمدان تاثیری بر پیش آگهی بیمار ندارد. سرطان تخمدان بیمار مانند فرد عادی درمان خواهد شد.

در صورت انتشار دور دست وضعیت متفاوت است. انتشار سلو ل های سرطانی از محل اولیه به جایی دیگر بیانگر شکست درمان است. البته با درمان های جدید حتی در این مرحله باز هم جای امید بسیار وجود دارد. بر حسب تمایل سلول های سرطانی ممکن است بیماری در یک ناحیه ثابت مانده و پیش روی نکند یا این که به ارگان های دیگر هم سرایت نموده و باعث مرگ بیمار شود. در هر صورت وظیفه گروه درمان کنترل بیماری و بهبود کیفیت زندگی بیمار است. به عنوان مثال در درگیری استخوان ها با درمان مناسب می توان انتظار بقای چند ساله را داشت.

در کلینیک پیگیری ما دنبال انتشار دوردست یا متاستاز نمی گردیم زیرا متاستاز در نهایت علامت دار شده و تشخیص داده می شود و تشخیص زود تر آن نه تنها تاثیری بر میزان بقای بیمار ندارد بلکه کیفیت بقای او را به صورت منفی تحت تاثیر قرار می دهد.

طبق راهکار های استاندارد در پیگیری بیماران سرطان پستان موارد زیر می بایست رعایت شود:

با توجه به این مسئله که بیشتر موارد عود در 2 سال اول و سپس در 5 سال اول دیده می شوند بنابر این در طی 5 سال اول بیمار پیگیری متفاوت داشته و سپس به صورت سالیانه پی گیری می شود. در 2 سال اول بیمار هر 4-3 ماه دیده می شود. سپس تا 5 سال هر 6 ماه و بعد از آن سالی یک بار ویزیت می شود.

در هر ویزیت از بیمار تاریخچه دقیق گرفته می شود تا ببینیم آیا علامتی به نفع عود دارد یا خیر. بیمار به دقت مورد معاینه قرار می گیرد و هر یافته غیر عادی در پستان، غدد لنفاوی، شکم و لگن مورد بررسی قرار می گیرد. اما هیچ کار پاراکلینیکی برای ارزیابی احتمال وجود عود انجام نمی شود. در صورت وجود علامتی به نفع عود از تمام امکانات تشخیصی برای اثبات یا رد عود در آن ارگان استفاده می شود.

در صورت اثبات عود موضعی یا دور دست بررسی کلی انجام می گیرد تا مشخص شود آیا علاوه بر همان یافته عود در جای دیگری وجود دارد یاخیر.

در رابطه با عود موضعی یا ابتلای پستان مقابل یا سرطان تخمدان وضعیت متفاوت است. در هر سه این حالات چون احتمال درمان قطعی مجدد وجود دارد ارزیابی دقیق انجام می شود.

هر بیمار سرطان پستان با هر سنی نیاز به تصویر برداری پستان به صورت سالانه دارد.

حال می بینید در شرایطی که به عنوان یک کشور در حال رشد از محدودیت بودجه بهداشتی صحبت می کنیم چگونه به اشتباه در پیگیری بیماران سرطان پستان با انجام تصویر برداری های بی مورد مختلف مانند سونوگرافی و سی تی اسکن و انواع آزمایش های خون و تومور مارکر در هر ویزیت اندک بودجه های بهداشتی خود را بی هدف و بدون هیچ نتیجه ای هدر می دهیم. در این پیگیری های بی مورد گه گاه به یافته هایی بر می خوریم که به خاطر آن مجبور به پیگیری های بعدی می شویم و تمامی این ها هزینه های اضافی تحمیل شده به بیمار و کل سیستم بهداشتی است. اشتباه بسیار رایجی است که برای بیماری که در ابتدای تشخیص تومور مارکر انجام نشده است تا بدانیم آیا سرطان او تومور مارکر ترشح می کند یا خیر اما در پی گیری ها به طور مکرر و چند بار در سال تومور مارکر چک می شود. همان طور که در قبل اشاره شد طبیعی بودن تومور مارکر به معنای عدم وجود عود نیست و بالا رفتن مختصر آن هم وجود عود را ثابت نمی کند و به صرف بالا بودن تومور مارکر حتی به میزان زیاد در بیماری که علامت دیگر و یافته دیگری ندارد نمی توان هیچ درمانی را شروع کرد.

عوارض مهم درمان عباتند از اثرات تاموکسی فن به روی رحم و احتمال سرطان رحم در این بیماران و احتمال ایجاد لوسمی در بیماران به دنبال شیمی درمانی است. اگرچه انجام سونوگرافی لگن در پیگیری بیماران سرطان پستان به لحاظ اطمینان از سلامت تخمدان ها منطقی به نظر می رسد اما در رابطه با اثر تاموکسی فن دیگر مانند گذشته یافته های سونوگرافی برای انجام نمونه برداری مخاط رحم مهم نیست. قبل از این ضخیم شدن آندومتر به معنای ضرورت انجام نمونه برداری برای رد سرطان رحم بود. اما مطالعات مبتنی بر شواهد نشان داد که فقط در صورت وجود لکه بینی که در تاریخچه خود بیمار به آن اعتراف می کند یا ضخامت شدید آندومتر نیاز به نمونه برداری مخاط رحم برای رد سرطان آندومتر خواهد بود.

در صورت وجود لوسمی بیمار ابراز ضعف و خستگی می کند و با آزمایش خون وضعیت بیمار مشخص می شود.

بیماران در طی شیمی درمانی چاق می شوند. با اتمام درمان کاهش وزن و رسیدن به وزن ایده آل به ویژه در بیماران دارای گیرنده مثبت استروژن و پروژسترون و انجام ورزش برای جلوگیری از پوکی استخوان از توصیه های اصلی گروه درمان است.

چه کسی مسئول پیگیری بیمار سرطان پستان است؟

اگر قرار باشد که در پیگیری ها توجه ما بیشتر به عود موضعی یا ابتلای پستان مقابل یا ابتلا به سرطان پستان باشد و علایم عود را هم بپرسیم می توان با آموزش درست حتی پزشک عمومی را مسئول پیگیری بیماران نمود. اما جراح پستان، متخصص انکولوژی یا پزشک عمومی آموزش دیده هر سه به خوبی می توانند بیمار را پیگیری نمایند.

اشتباه رایج در کشور ما این است که در فاصله زمانی ذکر شده چند پزشک بیمار را ویزیت می کنند که به هیچ وجه ضرورتی نداشته و مغایر اقتصاد درمان است. کافیست بیمار در 2 سال اول 4-3 بار و سپس سالی دوبار و بعد از آن سالی یک بار ویزیت شود و موارد ذکر شده در هر ویزیت رعایت شود نه این که هر بار هم توسط جراح و هم انکولوژیست  دیده شود که باز هم مغایر اقتصاد درمان است.

< صفحه قبلي