سرطان پستان در ایران

براساس گزارش مرکز ثبت سرطان ایران در سال 2006 میزان شیوع این سرطان 24 مورد در هر 000 100 نفر جمعیت زنان ایرانی است. اگرچه این میزان به نسبت میزان شیوع در کشورهای غربی (امریکا، کانادا، اروپا) بسیار کمتراست، اما این میزان یک چهارم کل سرطانهای جدید را در زنان ایرانی شامل می شود. (کل سرطان ها درزنان 98 در هر 100هزار نفر، سرطان پستان 24 درهر100هزار نفر) 3 بر طبق همین آمار هرسال حداقل هشت هزار مورد سرطان پستان در ایران تشخیص داده می شود.با این وجود تفاوت های بسیار زیادی میان وضعیت سرطان پستان در ایران در مقایسه با کشورهای پیشرفته وجود دارد. مشابه سایر کشورهای درحال رشد جمعیت ایران جمعیت بسیار جوان تر از کشورهای پیشرفته است. اگر چه امید به زندگی در ایران به نسبت بسیاری از کشورهای درحال رشد بالاتر است و نزدیک به امید به زندگی در کشورهای پیشرفته است (69 سال در ایران به نسبت متوسط امید به زندگی 75 سال زنان در کشورهای پیشرفته) بیش از 70% جمعیت 77 میلیونی ایران را افراد زیر 30 سال تشکیل می دهند. متوسط سن جمعیت زنان ایرانی حدود 30 سال است. به همین علت است که برخلاف کشورهای غربی که اکثریت موارد سرطان پستان در زنان بالای 50 سال دیده می شود، طبق آمارهای موجود حدود دو سوم بیماران سرطان پستان در ایران کمتر از 50 سال داشته و 24% کل بیماران زیر40 سال هستند.

خطر بالقوه دیگر که تهدید جدی نظام سلامت محسوب می شود وضعیت سرطان پستان در 15سال آینده خواهد بود. اگر متوسط سن جمعیت زنان ایرانی حدود 30 سال است و اگر اکثریت موارد سرطان پستان در زنان 50-40 سال دیده می شود، یک دهه دیگر که این جمعیت وارد دهه چهل خواهند شد انتظار می رود حتی بدون تغییر در شیوع میزان بروز این سرطان به صورت وحشتناک افزایش یابد و این یک هشدار جدی بهداشتی است.

طبق گزارش های منتشر شده اکثریت موارد سرطان پستان در ایران را موارد علامت دار و پیشرفته تشکیل می دهند. این واقعیت بیانگر این است که متأسفانه میزان آگاهی زنان ایرانی نسبت به علائم سرطان پستان و اهمیت مراجعه زود در مواجه با علامت و نقش غربالگری در تشخیص زودرس این سرطان بسیار پایین است.

اکثریت موارد سرطان پستان در مراحل پیشرفته مراجعه می کنند. 3و4و5و6 در اکثر موارد بیمار ماه ها و حتی سالها متوجه وجود یک یافته غیر عادی در پستان بوده است اما به دلایل مختلف به پزشک مراجعه نکرده است.تجربه کاری ما در کلینیک پستان حاکی از آن است که آگاهی پرسنل کادر درمان هم در رابطه با علایم سرطان پستان و نحوه برخورد درست با آن اندک است.7

نکته امید بخش این است که پیشرفت های جدید دردرمان سرطان پستان باعث شده است تا بتوانیم از درمان قطعی این سرطان صحبت کنیم. بنابراین اگر قبل از این صحبت از "کنترل"سرطان پستان بود، امروز به طور جدی از "درمان قطعی"حرف زده می شود. هرچه بیماری زودتر تشخیص داده شود احتمال درمان قطعی بیمار بیشتراست. حتی در موارد پیشرفته  هم درمان مؤثر می تواند به میزان بقای بیمار کمک کند.8

علی رغم پیشرفتهای بسیار قابل توجه سیستم بهداشتی ایران در مقایسه با سایر کشورهای درحال رشد به صورت پوشش 100% واکسیناسیون، ترویج تغذیه با شیر مادر و کاهش مرگ و میر کودکان زیر 5 سال و مرگ و میر مادر در ایران برنامه ملی غربالگری با ماموگرافی وجود ندارد. عدم وجود برنامه غربالگری در ایران پدیده ای بسیار شایع و مشابه سایر کشورهای درحال رشد است.

اگرچه در کشورهای پیشرفته وجود برنامه غربالگری و دسترسی کلیه زنان واجد شرایط جزوی از حقوق زنان و اصول برنامه بهداشتی سلامت زنان محسوب می شود اما نباید فراموش کرد که به علت پرهزینه بودن برنامه های غربالگری انجام آنها در مقیاس کشوری وابسته به میزان شیوع بیماری، درجه اولویت بیماری به نسبت سایر اولویت های بهداشتی هرکشور و سرانه بودجه بهداشتی آن کشور از یکسو و قدرت هر برنامه غربالگری درکاهش مرگ و میر و عوارض یک بیماری دارد.

وزارت بهداشت و درمان به خوبی بر اهمیت سرطان پستان و لزوم کنترل و درمان آن به عنوان خطرجدی سلامت زنان واقف است. زمانی که حدود دو سوم سرطان های پستان در ایران در زنان زیر 50 سال اتفاق می افتد معنایش این است که برنامه غربالگری رایج در کشورهای اروپایی که شروع آن از سن 50 سالگی است به هیچ وجه قابلیت کنترل سرطان را در ایران نخواهد داشت زیرا دو سوم مبتلایان قبل از رسیدن به سن غربالگری به این بیماری مبتلا می شوند و انجام پروژه پر هزینه غربالگری هیچ فایده ای برای این گروه نخواهد داشت.

حتی اگر بخواهیم مطابق برنامه سوئد، امریکا یا کانادا برنامه ریزی نموده و بیشتر هزینه کنیم تا برنامه غربالگری را از سن 40 سالگی انجام دهیم (که در صورت امکان انجام غربالگری در ایران مناسب ترین برنامه برای جمعیت ایرانی همین برنامه بنظر می رسد) به علت جمعیت جوان ایران باز هم 24% یا یک چهارم موارد از این غربالگری نفعی نمی برند. نتیجه این که جمعیت جوان ایران قدرت ماموگرافی را در کاهش مرگ و میر سرطان پستان کاهش می دهد.بنابراین حتی اگر امکان غربالگری وجود داشته باشد در یک چهارم موارد مبتلایان بهره ای از غربالگری نخواهد داشت.

ایران کشور پهناوری است. 77 میلیون جمعیت ایرانی در  195 648 1 متر مربع پراکنده اند. به استثنای تهران، پایتخت که حدود 8 میلیون جمعیت را در خود جای داده است از 6 شهر بزرگ دیگر فقط مشهد جمعیت بالای 2 میلیون داشته و مابقی شهرهای بزرگ بین 000 900 تا 000 400 1 نفر جمعیت دارند.

طراحی برنامه غربالگری نیازمند وجود مراکز تصویر برداری قابل دسترسی برای تمامی زنان واجد شرایط است. با توجه به این که در صورت امکان انجام ماموگرافی به علت جمعیت جوان ایران برنامه شروع غربالگری از سن 40 سالگی برنامه مناسب ایران خواهد بود لذا ضروری است تا از دستگاه های دیجیتال کامل که قدرت تشخیصی بالاتری را در پستان های متراکم زنان جوان دارند استفاده نمود. اگر چه استفاده از این دستگاه ها با حذف فیلم هزینه نهایی غربالگری سالیانه را کاهش خواهند داد اما هزینه اولیه تجهیز مراکز غربالگری را چند برابر افزایش می دهند. علاوه بر نیاز به تجهیز این مراکز نیاز به وجود تعداد کافی رادیولوژیست پستان برای خواندن و تفسیر عکس های ماموگرافی، تشخیص موارد غیر طبیعی از موارد سالم و نمونه برداری از ضایعات مشکوک داریم که خود نیازمند تربیت تعداد کافی نیروی متخصص رادیولوژیست پستان است.اما مهمترین نکته درانجام غربالگری نحوه برخورد باضایعات غیرعادی و مشکوکی است که در افراد بدون علامت و با معاینه طبیعی درطی ماموگرافی کشف می شوند.اشاره شد که جراح بدون وجود رادیولوژیست مداخله گر پستان امکان هیچ  اقدام تشخیصی و درمانی را در رابطه با این ضایعات ندارد.

شواهد موجود به دست آمده از آمار نمونه برداری از ضایعات غیر قابل لمس و درمان سرطان های غیر قابل لمس در ایران حاکی از آن است که تجربه با نحوه برخورد با این ضایعات تنها در مراکز محدود و آن هم فقط درشهر تهران و تعداد معدودی از شهرهای بزرگ وجود دارد. به علاوه تعداد این موارد در مقایسه با آمارهای کشورهای پیشرفته و برخی کشورهای درحال رشد مثل ترکیه، کویت و مصر بسیار بسیار اندک است.

بنابر این علاوه بر کاهش قدرت ماموگرافی غربالگری درکنترل سرطان پستان به علت جمعیت جوان ایران عدم امکان برخورد مناسب با موارد مشکوک کشف شده در حین غربالگری مهمترین عاملی است که گزینه غربالگری با انجام ماموگرافی را به عنوان اولین قدم درکنترل سرطان پستان کنار می گذارد.

اگرچه همانطور که به تفصیل توضیح داده شد کلید اصلی تحول عظیم در تشخیص و درمان سرطان پستان در کشورهای غربی انجام برنامه های ملی غربالگری با استفاده از ماموگرافی بود، این گزینه شروع مناسبی برای ایران به عنوان یک کشور در حال رشد به نظر نمی رسد.

سازمان بهداشت جهانی همواره برشعار "جهانی فکر کنیم، منطقه ای عمل کنیم" تأکید بسیار داشته است. کنترل سرطان پستان در ایران نیز از این شعار مستثنی نیست. یک بررسی جامع به روی منابع چاپ شده در رابطه با تشخیص و درمان سرطان پستان در ایران در طی 10 سال گذشته نشان می دهد که برخلاف استاندارد جدید تشخیص و درمان سرطان پستان تفکر حاکم در این زمینه در ایران تفکر هالستد است.

درست است که اکثر موارد سرطان پستان در ایران به علت عدم آگاهی زنان نسبت به علائم سرطان و عدم وجود برنامه غربالگری در مراحل پیشرفته مراجعه می کنند. اما همین آمارها نشان می دهد که علیرغم اینکه درصد کمی از بیماران درمراحل اولیه مراجعه می کنند باز هم در یک سوم موارد درگیری زیر بغل وجود ندارد.

متاسفانه برای بیشتر جراحان ایرانی انجام ماستکتومی و تخلیه کامل زیر بغل هنوز درمان استاندارد سرطان پستان محسوب می شود. درصد بسیار کمی از جمعیت جراحان ایرانی جراحی حفظ پستان و نمونه برداری غده لنفاوی سانتینل را به طور استاندارد برای بیماران خود انجام می دهند. از میان این جراحان گروه بسیار معدودی برتکنیک های انکو پلاستیک تسلط داشته و نقش آن را در درمان سرطان پستان باور دارند.

درسال 1390 تعداد کل فروش سوزنهای کلفت نمونه برداری (تروکات) پستان درایران 2085 مورد بوده است. حداقل تعداد سرطان پستان در این سال حدود هشت هزار مورد بوده است. با توجه به اینکه در بسیاری موارد نمونه برداری با سوزن کلفت جهت افتراق ضایعات خوش خیم از بدخیم به کار می رود بنابر این تعداد کمتری از این میزان برای اثبات سرطان قبل از انجام جراحی استفاده شده است. معنای این یافته این است که دراکثر مواقع سرطان با انجام بیوپسی با جراحی یا پاتولوژی حین عمل (فروزن سکشن) تشخیص داده شده است که دررابطه با اشکالات این دو روش دربخش تحول درتشخیص ودرمان سرطان پستان به تفصیل بحث شده است.

علیرغم اینکه ماستکتومی شایعترین روش جراحی سرطان در ایران است، باز هم تعداد موارد بازسازی پستان بسیار اندک است. مهم تر آن که بازسازی پستان مطابق کتاب تعرفه خدمات پزشکی عمل زیبایی محسوب شده و تحت پوشش هیچ نوع بیمه دولتی یا خصوصی نیست.کار گروهی جهت تشخیص و درمان سرطان پستان در قالب واحد تخصصی پستان در ایران شکل نگرفته است. به استثنای یک واحد تخصصی پستان در بیمارستان تخصصی زنان مهدیه تهران وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی که مطابق استانداردهای بین المللی طراحی و راه اندازی شده و با تعرفه بیمه های دولتی مشغول ارائه خدمات است و کلینیک پستان جهاد دانشگاهی دانشگاه تهران که حالت نیمه دولتی-نیمه خصوصی دارد، در بقیه موارد سرطان پستان در درمانگاه های جراحی عمومی تشخیص داده شده و درمان می شود.

اگر عدم وجود برنامه غربالگری سرطان پستان در ایران به علت کلیه توضیحات بالا توجیه پذیر است، عدم رعایت استاندارد بین المللی در رابطه با تشخیص و درمان سرطان پستان درقالب واحدهای تخصصی پستان به هیچ وجه قابل قبول و دفاع نیست.

اگر انجام غربالگری برای تشخیص زودرس سرطان پستان یک انتخاب برای سیستم های بهداشتی است، درمان سرطان پستان به عنوان یک بیماری مهلک یک ضرورت در تمامی سیستم های بهداشتی محسوب می شود.

باز معتقدیم اگر چنین واحدهایی در ایران راه اندازی نشده اند علت حاکمیت تفکر هالستد در تشخیص و درمان سرطان پستان بوده است. با توجه به عدم جایگزینی نگرش جدید در محیط پزشکی جامعه ایران، ضرورت وجود چنین مراکز تخصصی پستان جهت ارتقاء کیفیت خدمات و رعایت حقوق بیماران سرطان پستان به هیچ وجه برای سیاست گذاران بهداشت و درمان کشور برجسته نشده است تا به عنوان یک ضرورت انکار ناپذیر مورد توجه قرارگرفته و درجهت اجرای آن برنامه ریزی شود.

در شرایط فعلی در ایران قسمت های مختلف درمان سرطان پستان توسط متخصصین مختلف انجام می گیرد. اما هارمونی لازم برای هماهنگی و ارتباط مستمر میان این متخصصین در قالب کار گروهی چند تخصصی در قالب واحدهای تخصصی پستان وجود ندارد.

از آنجا که بیمار مداری، رعایت عدالت درعرصه درمان و رعایت حقوق بیماران از باورهای بنیادی درنظام سلامت جمهوری اسلامی ایران است که به ویژه در چند سال اخیر تأکید بسیاری بر آن شده است و با توجه به اهمیت سلامت زنان به عنوان هسته اساسی سلامت خانواده به نظر می رسد راهکار اصلی در ارتقاء کیفیت تشخیص و درمان سرطان پستان به سمت استانداردهای بین المللی تلاش در جهت ایجاد واحدهای تخصصی پستان با امکان دسترسی تمامی اقشار جامعه با هر نوع پوشش بیمه حداقل در مراکز دانشگاهی کشور باشد.

واحد تخصصی پستان علاوه بر ارتقاء کیفیت خدمات و کاهش میزان تهاجم به بیمار، امکان رعایت حقوق بیمار سرطان پستان را در تمام عرصه های تشخیص و درمان فراهم می آورد.

در این واحدها تشخیص ماهیت ضایعات پستان با انجام نمونه برداری با سوزن کلفت انجام می گیرد. اثبات یا رد سرطان با این روش باعث حذف جراحی با هدف تشخیص و انجام جراحی سرطان در 1 مرحله با مشارکت فعال بیمار و خانواده او خواهد شد.

نتیجه مستقیم این نگرش جدید کاهش قابل توجه هزینه های تشخیص و درمان به علت حذف جراحی بی مورد در پستان و زیر بغل است.

علاوه بر ضرورت بهداشتی- درمانی ایجاد این مراکز در پاسخ به معضل سرطان پستان، به علت کاهش قابل توجه هزینه های تشخیص و درمان این واحدها کاملاُ مقرون به صرفه بوده و ایجاد آنها در راستای اقتصاد درمان است.

پس اگر کشورهای پیشرفته با بودجه بهداشتی چندین برابر کشورهای در حال رشد ایجاد چنین واحدهایی را یک ضرورت در سیستم بهداشتی خود تعریف می کنند، ضرورت ایجاد این واحدها در کشورهای در حال رشد با توجه به محدودیت شدید بودجه های بهداشتی چندین برابر بوده و می بایست به عنوان اولین قدم در کنترل سرطان پستان در نظر گرفته شود.

این واحدها علاوه بر پاسخگویی کامل معضل سرطان پستان در جمعیت جوان کشورهای در حال رشد، از جمله ایران، مراکز ارجاعی بیماران در مواجه با مشکلات پستان خواهند بود. بدون وجود چنین مراکزی که پاسخگوی موارد مشکوک در معاینه و تصویر برداری پستان است، هر گونه تلاش برای افزایش آگاهی زنان نسبت به اهمیت سرطان پستان و علایم آن و هرگونه تلاش در جهت انجام برنامه ملی غربالگری بی فایده خواهد بود.

بنابراین اگر بخواهیم مطابق شعار سازمان بهداشت جهانی عمل کنیم که "جهانی فکر کنیم و منطقه اي عمل كنيم" به نظر مي رسد كه استفاده از تجربيات بين المللي در زمينه تشخيص ودرمان سرطان پستان مسير متفاوتي را براي كشورهاي درحال رشد ترسيم مي كند.

دركشورهاي پيشرفته غربالگري سرطان پستان با انجام ماموگرافي نقطه شروع تحول در سياست تشخيص و درمان و ارتقاء كيفيت ارائه خدمات بود كه در نهايت ضرورت ايجاد واحدهاي تخصصي پستان را به عنوان استاندارد تشخيص و درمان سرطان پستان به يك اصل اساسي در سيستم بهداشتي اين كشورها وارد نمود. بدون انكار اهميت غربالگري و نقش آن در كاهش مرگ و مير سرطان پستان به علت تمامي تفاوت هاي توضيح داده شده به نظر مي رسد نقطه شروع تحول در سياست تشخيص و درمان و ارتقاء كيفيت خدمات در رابطه با سرطان پستان در كشورهاي درحال رشد مي بايست ايجاد واحدهاي تخصصي پستان باشد. در صورت تأمين شرايط و بودجه، اين واحدها مراكز اوليه غربالگري سرطان پستان درآينده خواهند بود.

    ⇒  صفحه قبلي