ماستکتومی با حفظ نوک پستان Nipple sparing mastectomy
در این روش علاوه بر پوست پستان نوک و هاله پستان هم حفظ می شود. برخی اعتقاد بر انجام پرتو درمانی حین عمل به هاله و پستان برای جلوگیری از عود در این ناحیه است. گروهی اعتقادی به انجام پرتو درمانی نداشته و گروه دیگر نوک پستان را در حین جراحی از داخل از مجرا ها تخلیه می کنند ولی پوست را نگه می دارند. در حقیقت در ظاهر نوک پستان وجود دارد در صورتی که از داخل تخلیه شده است.
ماستکتومی با حفظ پوست Skin preserving mastectomy
کاربرد اصلی این نوع ماستکتومی بازسازی همزمان پستان با استفاده از پروتز یا اکسپندر یا فلاپ های پوستی عضلانی است. تفاوت این نوع ماستکتومی با ماستکتومی مدیفیه رادیکال حفظ میزان لازم از پوست برای پوشش دادن به پستان بازسازی شده است. در این روش نوک و هاله پستان برداشته می شود.
ماستکتومی با حفظ نوک پستان Nipple sparing mastectomy
در این روش علاوه بر پوست پستان نوک و هاله پستان هم حفظ می شود. برخی اعتقاد بر انجام پرتو درمانی حین عمل به هاله و پستان برای جلوگیری از عود در این ناحیه است. گروهی اعتقادی به انجام پرتو درمانی نداشته و گروه دیگر نوک پستان را در حین جراحی از داخل از مجرا ها تخلیه می کنند ولی پوست را نگه می دارند. در حقیقت در ظاهر نوک پستان وجود دارد در صورتی که از داخل تخلیه شده است.
ماستکتومی و اندیکاسیون های آن
اگر چه با کاهش اندازه سرطان های کشف شده با انجام برنامه های غربالگری ملی در کشور های پیشرفته و افزایش آگاهی زنان نسبت به علایم سرطان پستان و مراجعه زود تر آنان به جراح جراحی حفظ پستان به جراحی استاندارد سرطان پستان جایگزین ماستکتومی شد. اما هنوز ماستکتومی جایگاه خود را دارد. در تمامی موارد سرطان های چند کانونی پستان، در سرطان های منتشر، در صورتی که به علت نسبت اندازه تومور به اندازه پستان امکان حفظ پستان وجود نداشته باشد و در شرایطی که به علت بعد مسافت بیمار دسترسی به رادیو تراپی حین عمل نداشته باشد ماستکتومی هم چنان جراحی استاندارد است.
در بیماران حامل ژن سرطان پستان BRCA1 و BRCA2 به ویژه در زنان غیر یایسه به علت استعداد ژنتیک برای ابتلا به سرطان پستان انجام جراحی حفظ پستان توصیه نشده و ماستکتومی جراحی انتخابی است.
جراحی حفظ پستان با استفاده از تکنیک انکوپلاستیک در سرطان پستان
در جراحی انکوپلاستیک اصول جراحی سرطان یعنی برداشت بافت سرطانی با حاشیه مناسب از بافت سالم با اصول جراحی پلاستیک به معنای تلاش در جهت بهترین نتیجه زیبایی و جلوگیری از دفرمیته در هم ادغام می شود. در حقیقیت جراح انکوپلاستیک پستان همواره می اندیشد که چگونه می تواند بافت سرطانی را به گونه ای بردارد تا پستان باقیمانده مشابه قبل از جراحی یا حتی بهتر از آن باشد.
در جراحی انکوپلاستیک ممکن است از فلاپ های موضعی برای پر نمودن فضای خالی ناشی از برداشت سرطان استفاده نمود یا اینکه از ابتدا جراحی سرطان را در قالب جراحی ماموپلاستی یا ماستوپکسی انجام داد.
همانطور که در جراحی حفظ پستان تاکید شد از اصول ضروری در جراحی انکوپلاستیک تصویر برداری کامل قبل از اقدام به جراحی جهت اطمینان از وسعت ضایعه سرطانی و طراحی جراحی بر اساس آن و اطمینان از عدم وجود ضایعه مشکوک یا سرطانی در بافت باقیمانده پستان است.
جراحی حفظ پستان
در این روش ضایعه سرطانی با یک حاشیه از بافت طبیعی دور آن برداشته می شود و سعی می شود تا فرم پستان حفظ شود. این روش توسط پروفسور ورونزی در دهه هفتاد میلادی در میلان ایتالیا ابداع شد و علیرغم مخالفت شدید به ویژه در امریکا در ابتدا ی ارایه این روش به تدریج به عنوان روش استاندارد درمان سرطان پستان جایگزین ماستکتومی شد. در ابتدا همانند ماستکتومی تخلیه زیر بغل جزو اصلی این جراحی بود.
در استفاده از این روش چند نکته ضروری است:
-به منظور جلوگیری از عود موضعی همه بیماران می بایست به دنبال این نوع جراحی پرتو درمانی دریافت نمایند. بنابر این تنها بیمارانی برای انجام این روش مناسب هستند که در نزدیکی آن ها مرکز رادیوتراپی وجود داشته باشد و امکان رزرو نمودن وقت رادیوتراپی هم در زمان مناسب برای آن ها میسر باشد.
-قبل از اقدام به جراحی با تصویر برداری مناسب مطمئن باشیم که کانون دیگری در پستان وجود ندارد.
-با انجام جراحی بتوانیم ضایعه سرطانی را به طور کامل با یک حاشیه از بافت سالم بر داریم و در عین حال فرم پستان را حفظ نماییم. هر چه حاشیه بافت سالم دور ضایعه بیشتر باشد احتمال عود کمتر است اما از طرف دیگر با برداشت حجم بیشتر از پستان دفرمیته پستان هم بیشتر می شود. در ابتدا حداقل 1 سانتی متر حاشیه به عنوان حاشیه استاندارد محسوب می شد. در حقیقت با 10 میلی متر حاشیه احتمال عود موضعی کمتر است اما با توجه به محدودیت جراحی برای حفظ فرم پستان حاشیه 10-1 میلی متر به عنوان حاشیه مورد قبول محسوب می شود و اگر حاشیه کمتر از 1 میلی متر باشد درگیر محسوب شده و نیاز به مجدد است. در صورت وجود حاشیه درگیر شیمی درمانی و پرتو درمانی نمی توانند کاهش قابل توجهی در میزان عود داشته باشند و حتما نیاز به جراحی مجدد است. اگر حجم پستان اجازه دهد می توان دوباره حاشیه گرفت و باز هم پستان را حفظ نمود. این جراحی رادیکالیزاسیون یا تمیز سازی نامیده می شود. Radicalization اما گاهی در صورت درگیری حاشیه امکان حفظ پستان دیگر وجود ندارد و جراح مجبور به انجام ماستکتومی است.
بنابر این شرط اصلی انجام جراحی حفظ پستان در صورت اطمینان از سلامت مابقی پستان و امکان پرتو درمانی بعد از جراحی نسبت اندازه تومور به حجم پستان است. به عنوان یک اصل کلی تومور های ناحیه فوقانی خارجی که در آن حجم بیشتری از بافت پستان وجود دارد مناسب ترین تومورها برای حفظ پستان و سرطان های ربع فوقانی داخلی که کمترین حجم پستان در آن قرار دارد بدترین ضایعات برای جراحی حفظ پستان است.
اگر به علت نسبت اندازه ضایعه سرطانی یا محل آن امکان جراحی حفظ پستان نباشد همواره الزام به ماستکتومی نیست. در این حالت به ویژه در شرایطی که بیمار اصرار بر حفظ پستان داشته باشد یا می توان در صورتی که بیمار نیاز به شیمی درمانی بعد از عمل داشته باشد آن را قبل از عمل تجویز نمود (شیمی درمانی نئو آدجوانت) و با کوچک شدن ضایعه اقدام به جراحی حفظ پستان نمود. یا اینکه از ابتدا یا بعد از شیمی درمانی نئو آدجوانت اقدام به جراحی انکوپلاستیک نمود.
جراحی رادیکال پستان یا روش هالستد
این روش که تا سال ها روش استاندارد جراحی سرطان بود، توسط دکتر هالستد پدر جراحی پستان ابداع شده است. در این روش پستان، تمامی غدد لنفاوی زیر بغل و دو ماهیچه سینه ای زیر پستان ( عضلات پکتورال ماژور و مینور) برداشته می شوند. نتیجه یک دفورمیته شدید در سطح قفسه سینه است. هالستد می پنداشت که سرطان پستان یک بیماری موضعی است و تصور می کرد که با انجام چنین جراحی می تواند بیماری را به طور کامل درمان کند. اما پی گیری بیماران نشان داد که علیرغم چنین جراحی وسیعی باز هم گروهی از بیماران دچار عود می شدند که بیانگر ماهیت سیستمیک این بیماری است.
جراحی رادیکال مدیفیه
در این روش عضله پکتورال ماژور یا هر دو عضله حفظ می گردد. اما باز هم تخلیه کامل زیر بغل انجام می گیرد.
جراحی زیر بغل:
-تخلیه کامل زیر بغل، چه بیماری کاندید تخلیه کامل زیر بغل است؟
تا این لحظه در صورتی که قبل از اقدام به جراحی با نمونه برداری سوزنی از غده لنفاوی مشکوک زیر بغل انتشار سرطان به زیر بغل اثبات شود نیاز به تخلیه زیر بغل در حین جراحی سرطان خواهد بود.
با وجود این که تخلیه زیر بغل از ابتدا جزیی از درمان سرطان پستان بوده است اما هنوز معلوم نیست تاثیر واقعی این کار در کنترل سرطان پستان و بقای بیمار چیست. در هر حال صرف نظر از نقش تخلیه زیر بغل در کنترل سرطان پستان اهمیت اصلی آن تعیین وجود یا عدم وجود گسترش بیماری به زیر بغل در طراحی برنامه درمان است. در دهه اول هزاره سوم نمونه برداری غده سانتینل جایگزین تخلیه زیر بغل برای مرحله بندی سرطان پستان و مبنای طراحی برنامه درمان شد. در صورتی که غده سانتینل درگیر باشد نیاز به تخلیه کامل زیر بغل وجود دارد. اگر در ارزیابی ابتدایی هم غده لنفاوی مشکوک باشد و در نمونه برداری انتشار سرطان به آن اثبات شده باشد نیاز به تخلیه زیر بغل وجود دارد.
عارضه مهم تخلیه زیر بغل لنف ادم است که می تواند طاقت فرسا بوده و باعث از کار افتادگی باشد به ویژه اگر دست مبتلا دست اصلی بیمار باشد. این عارضه در تخلیه زیر بغل به نسبت 1 به 10 دیده می شود. اگرچه عارضه لنف ادم در نمونه برداری زیر بغل هم دیده می شود اما میزان آن بسیار کمتر است.
- تفاوت تخلیه سطح 1و2 با تخلیه کامل تا سطح 3 چیست؟
اما به راستی چه تفاوتی میان تخلیه غدد لنفاوی سطح 1و2 با تخلیه کامل غدد لنفاوی تا سطح 3 وجود دارد؟ در سطح 3 تعداد معدود غدد لنفاوی وجود دارد. اگرچه در راهکار های استاندارد امریکایی قبل از این تاکید بر انجام تخلیه زیر بغل در سطح 1 و 2 با حداقل 10 عدد غده لنفاوی بود اما برخی از مکتب های اروپایی مثل گروه پروفسور ورونزی در انستیتو سرطان اروپا تاکید بر تخلیه کامل زیر بغل تا سطح 3 دارند. از سال 2011 در راهکار بین المللی NCCN بر خلاف قبل تاکید شده است که در صورت وجود غدد لنفاوی مشکوک زیر بغل تخلیه کامل تا سطح 3 انجام گیرد. در حقیقت به نظر می رسد در درگیری شدید زیر بغل تخلیه کامل زیر بغل تا سطح 3 می تواند به کنترل موضعی بیماری کمک کند چون در تعداد قابل توجهی از بیماران در تخلیه غدد لنفاوی زیر بغل چند غده لنفاوی درگیر دیده می شود. هیچ مطالعه ای نشان نداده است که تفاوت معنا داری میان میزان بروز لنف ادم در تخلیه کامل تا سطح 3 با تخلیه محدود به سطح 1و2 وجود داشته باشد. در هر صورت اگر تخلیه سطح 3 انجام شود می بایست به طور جداگانه برای پاتولوژی فرستاده شود تا مشخص شود آیا غده لنفاوی درگیری در این ناحیه وجود داشته است یاخیر.
ارزیابی پاتولوژی غده سانتینل
بر خلاف غده لنفاوی معمولی که بر حسب اندازه یک یا دو برش می خورد و مورد بررسی قرار می گیرد به روی غده سانتینل می بایست حداقل 6 برش داد. روش استاندارد پروفسور ویاله پاتولوژیست انستیتو سرطان اروپا در میلان انجام 60 برش به روی غده سانتینل است. با این روش غده سانتینل با دقت بیشتری بررسی شده و وجود سلول های سرطانی حتی در صورتی که به صورت میکرو متاستاز باشند (یعنی مجموع اندازه آن ها کمتر از 2 میلی متر باشد) یا حتی سلول های منفرد سرطانی (Isolated tumoral cells) مشخص می شود. در ابتدا برای افزایش دقت تشخیص سلول های سرطانی در غده سانتینل از روش IHC استفاده می شد که اکنون دیگر از این روش استفاده نمی شود.
برنامه ریزی درمان بر حسب وضعیت درگیری غده سانتینل
برنامه بر حسب وضعیت درگیری غده سانتینل طراحی می شود به شرط این که شرایط استاندارد انجام نمونه برداری غده سانتینل رعایت شده باشد و نمونه برداری توسط یک جراح با تجربه در این زمینه انجام شده باشد.
اگر درگیری غده سانتینل وجود نداشته باشد با منطق مشت نمونه خروار زیر بغل به لحاظ درگیری با سلول های سرطانی منفی یا N0 در نظر گرفته می شود و بر نامه درمان بر این اساس طراحی می گردد. این بیماران می بایست در پیگیری ها تحت سونوگرافی زیر بغل قرار گیرند تا عود زیر بغل در آن ها که بیانگر منفی کاذب در نمونه برداری ابتدایی است مشخص شود.
اگر غده سانتینل درگیر باشد نیاز به تخلیه زیر بغل است تا مشخص شود چند غده دیگر درگیر است و مرحله بندی بیمار تکمیل شود. از طرفی در صورتی که غده سانتینل درگیر باشد به نظر می رسد تخلیه زیر بغل باعث کنترل موضعی بیماری خواهد شد. نتایج تکان دهنده مطالعه ZOO 11 به رهبری جولیانو بنیان گذار کاربرد نمونه برداری غده سانتینل در پستان بیانگر این است که در صورتی که در ارزیابی های معاینه و تصویر برداری قبل از عمل هیچ غده لنفاوی مشکوکی یافت نشود و بیمار کاندید دریافت رادیوتراپی بعد از عمل باشد (به عنوان مثال در بیماران حفظ پستان) اگر تا حداکثر 2 غده سانتینل هم درگیر باشند می توان از تخلیه زیر بغل بدون آن که خطری به بیمار تحمیل شود خودداری شود. در این مطالعه تفاوت معنا داری به لحاظ میزان عود و میزان بقا بین بیماران با این شرایط که تحت تخلیه زیر بغل قرار گرفته بودند با آن ها که زیر بغلشان تخلیه نشده بود وجود نداشت. در صورتی که در غده سانتینل میکرومتاستاز وجود داشته باشد یا در حضور سلول های تکی سرطانی نیازی به تخلیه زیر بغل نیست. اما این نکات در پرونده بیمار درج می شود تا در آینده مشخص شود آیا تفاوتی میان این بیماران با بیماران بدون وجود سلول های سرطانی در غده سانتینل وجود دارد یا خیر.
جایگاه جراحی و روش های مختلف جراحی در سرطان پستان:
جراحی درمان اصلی سرطان پستان است. در حین جراحی بافت سرطان در پستان و زیر بغل خارج می شود. اگر چه با انجام این کار منشاء اصلی سرطان برداشته می شود اما یادمان باشد که قبل از اقدام جراحی ممکن است سلول های سرطانی از طریق نفوذ به عروق خونی و یا عروق لنفاوی به جریان خون راه یافته و از آن طریق به سایر قسمت های بدن انتشار یافته باشند. این سلول ها می توانند در ارگان های دیگر بدن مانند استخوان ها، کبد، ریه، مغز، احشاء شکمی و .... جایگزین شده و به دنبال جراحی حتی تا چند سال بعد در این ارگان ها رشد نموده باعث عود بیماری و مرگ بیمار شوند. بنابر این جراحی به تنهایی در اکثر موارد کافی نبوده و برای تکمیل درمان نیاز به تجویز درمان سیستمیک وجود دارد.
جراحی شامل تخلیه کامل پستان یا جراحی حفظ پستان است. پیش از این تخلیه زیر بغل روش استاندارد برای آگاهی از وضعیت درگیری زیر بغل و تعیین برنامه درمان بود. امروز نمونه برداری غده لنفاوی سانتینل جایگزین این روش شده و روش استاندارد ارزیابی غدد لنفاوی زیر بغل است. در صورتی که درگیری غده سانتینل با سلول های سرطانی وجود داشته باشد، نیاز به تخلیه کامل زیر بغل خواهد بود.
در اواخر سال 2011 نتیجه مطالعه بزرگ ZOO 11 به رهبری جولیانو که خود از بنیان گذاران نمونه برداری غده سانتینل در پستان است نشان داد که در بیمارانی که کاندید دریافت پرتو درمانی به دنبال جراحی سرطان هستند به شرط آن که در بررسی های اولیه معاینه و تصویر برداری هیچ غده لنفاوی مشکوکی وجود نداشته باشد حتی در صورت وجود درگیری غده سانتینل (حداکثر دو لنف نود) می توان بدون هیچ خطری برای بیمار از تخلیه زیر بغل صرف نظر کرد بدون این که تاثیری در میزان بقای بیمار داشته باشد.
-جراحی رادیکال پستان یا روش هالستد
این روش که تا سال ها روش استاندارد جراحی سرطان بود، توسط دکتر هالستد پدر جراحی پستان ابداع شده است. در این روش پستان، تمامی غدد لنفاوی زیر بغل و دو ماهیچه سینه ای زیر پستان ( عضلات پکتورال ماژور و مینور) برداشته می شوند. نتیجه یک دفورمیته شدید در سطح قفسه سینه است. هالستد می پنداشت که سرطان پستان یک بیماری موضعی است و تصور می کرد که با انجام چنین جراحی می تواند بیماری را به طور کامل درمان کند. اما پی گیری بیماران نشان داد که علیرغم چنین جراحی وسیعی باز هم گروهی از بیماران دچار عود می شدند که بیانگر ماهیت سیستمیک این بیماری است.
-جراحی رادیکال مدیفیه
در این روش عضله پکتورال ماژور یا هر دو عضله حفظ می گردد. اما باز هم تخلیه کامل زیر بغل انجام می گیرد.
-ماستکتومی با حفظ پوست Skin preserving or skin sparing mastectomy
کاربرد اصلی این نوع ماستکتومی بازسازی همزمان پستان با استفاده از پروتز یا اکسپندر یا فلاپ های پوستی عضلانی است. تفاوت این نوع ماستکتومی با ماستکتومی مدیفیه رادیکال حفظ میزان لازم از پوست برای پوشش دادن به پستان بازسازی شده است. در این روش نوک و هاله پستان برداشته می شود.
-ماستکتومی با حفظ نوک پستان Nipple sparing mastectomy
در این روش علاوه بر پوست پستان نوک و هاله پستان هم حفظ می شود. برخی اعتقاد بر انجام پرتو درمانی حین عمل به هاله و پستان برای جلوگیری از عود در این ناحیه است. گروهی اعتقادی به انجام پرتو درمانی نداشته و گروه دیگر نوک پستان را در حین جراحی از داخل از مجرا ها تخلیه می کنند ولی پوست را نگه می دارند. در حقیقت در ظاهر نوک پستان وجود دارد در صورتی که از داخل تخلیه شده است.
-جراحی حفظ پستان
در این روش ضایعه سرطانی با یک حاشیه از بافت طبیعی دور آن برداشته می شود و سعی می شود تا فرم پستان حفظ شود. این روش توسط پروفسور ورونزی در دهه هفتاد میلادی در میلان ایتالیا ابداع شد و علیرغم مخالفت شدید به ویژه در امریکا در ابتدا ی ارایه این روش به تدریج به عنوان روش استاندارد درمان سرطان پستان جایگزین ماستکتومی شد. در ابتدا همانند ماستکتومی تخلیه زیر بغل جزو اصلی این جراحی بود.
در استفاده از این روش چند نکته ضروری است:
-به منظور جلوگیری از عود موضعی همه بیماران می بایست به دنبال این نوع جراحی پرتو درمانی دریافت نمایند. بنابر این تنها بیمارانی برای انجام این روش مناسب هستند که در نزدیکی آن ها مرکز رادیوتراپی وجود داشته باشد و امکان رزرو نمودن وقت رادیوتراپی هم در زمان مناسب برای آن ها میسر باشد.
-قبل از اقدام به جراحی با تصویر برداری مناسب مطمئن باشیم که کانون دیگری در پستان وجود ندارد.
-با انجام جراحی بتوانیم ضایعه سرطانی را به طور کامل با یک حاشیه از بافت سالم بر داریم و در عین حال فرم پستان را حفظ نماییم. هر چه حاشیه بافت سالم دور ضایعه بیشتر باشد احتمال عود کمتر است اما از طرف دیگر با برداشت حجم بیشتر از پستان دفرمیته پستان هم بیشتر می شود. در ابتدا حداقل 1 سانتی متر حاشیه به عنوان حاشیه استاندارد محسوب می شد. در حقیقت با 10 میلی متر حاشیه احتمال عود موضعی کمتر است اما با توجه به محدودیت جراحی برای حفظ فرم پستان حاشیه 10-1 میلی متر به عنوان حاشیه مورد قبول محسوب می شود و اگر حاشیه کمتر از 1 میلی متر باشد درگیر محسوب شده و نیاز به مجدد است. در صورت وجود حاشیه درگیر شیمی درمانی و پرتو درمانی نمی توانند کاهش قابل توجهی در میزان عود داشته باشند و حتما نیاز به جراحی مجدد است. اگر حجم پستان اجازه دهد می توان دوباره حاشیه گرفت و باز هم پستان را حفظ نمود. این جراحی رادیکالیزاسیون یا تمیز سازی نامیده می شود. Radicalization اما گاهی در صورت درگیری حاشیه امکان حفظ پستان دیگر وجود ندارد و جراح مجبور به انجام ماستکتومی است.
بنابر این شرط اصلی انجام جراحی حفظ پستان در صورت اطمینان از سلامت مابقی پستان و امکان پرتو درمانی بعد از جراحی نسبت اندازه تومور به حجم پستان است. به عنوان یک اصل کلی تومور های ناحیه فوقانی خارجی که در آن حجم بیشتری از بافت پستان وجود دارد مناسب ترین تومورها برای حفظ پستان و سرطان های ربع فوقانی داخلی که کمترین حجم پستان در آن قرار دارد بدترین ضایعات برای جراحی حفظ پستان است.
اگر به علت نسبت اندازه ضایعه سرطانی یا محل آن امکان جراحی حفظ پستان نباشد همواره الزام به ماستکتومی نیست. در این حالت به ویژه در شرایطی که بیمار اصرار بر حفظ پستان داشته باشد یا می توان در صورتی که بیمار نیاز به شیمی درمانی بعد از عمل داشته باشد آن را قبل از عمل تجویز نمود (شیمی درمانی نئو آدجوانت) و با کوچک شدن ضایعه اقدام به جراحی حفظ پستان نمود. یا اینکه از ابتدا یا بعد از شیمی درمانی نئو آدجوانت اقدام به جراحی انکوپلاستیک نمود.
-جراحی حفظ پستان با استفاده از تکنیک انکوپلاستیک در سرطان پستان
در جراحی انکوپلاستیک اصول جراحی سرطان یعنی برداشت بافت سرطانی با حاشیه مناسب از بافت سالم با اصول جراحی پلاستیک به معنای تلاش در جهت بهترین نتیجه زیبایی و جلوگیری از دفرمیته در هم ادغام می شود. در حقیقیت جراح انکوپلاستیک پستان همواره می اندیشد که چگونه می تواند بافت سرطانی را به گونه ای بردارد تا پستان باقیمانده مشابه قبل از جراحی یا حتی بهتر از آن باشد.
در جراحی انکوپلاستیک ممکن است از فلاپ های موضعی برای پر نمودن فضای خالی ناشی از برداشت سرطان استفاده نمود یا اینکه از ابتدا جراحی سرطان را در قالب جراحی ماموپلاستی یا ماستوپکسی انجام داد.
همانطور که در جراحی حفظ پستان تاکید شد از اصول ضروری در جراحی انکوپلاستیک تصویر برداری کامل قبل از اقدام به جراحی جهت اطمینان از وسعت ضایعه سرطانی و طراحی جراحی بر اساس آن و اطمینان از عدم وجود ضایعه مشکوک یا سرطانی در بافت باقیمانده پستان است.
ماستکتومی و اندیکاسیون های آن
اگر چه با کاهش اندازه سرطان های کشف شده با انجام برنامه های غربالگری ملی در کشور های پیشرفته و افزایش آگاهی زنان نسبت به علایم سرطان پستان و مراجعه زود تر آنان به جراح جراحی حفظ پستان به جراحی استاندارد سرطان پستان جایگزین ماستکتومی شد. اما هنوز ماستکتومی جایگاه خود را دارد. در تمامی موارد سرطان های چند کانونی پستان، در سرطان های منتشر، در صورتی که به علت نسبت اندازه تومور به اندازه پستان امکان حفظ پستان وجود نداشته باشد و در شرایطی که به علت بعد مسافت بیمار دسترسی به رادیو تراپی حین عمل نداشته باشد ماستکتومی هم چنان جراحی استاندارد است.
در بیماران حامل ژن سرطان پستان BRCA1 و BRCA2 به ویژه در زنان غیر یایسه به علت استعداد ژنتیک برای ابتلا به سرطان پستان انجام جراحی حفظ پستان توصیه نشده و ماستکتومی جراحی انتخابی است.
جراحی زیر بغل:
-تخلیه کامل زیر بغل، چه بیماری کاندید تخلیه کامل زیر بغل است؟
تا این لحظه در صورتی که قبل از اقدام به جراحی با نمونه برداری سوزنی از غده لنفاوی مشکوک زیر بغل انتشار سرطان به زیر بغل اثبات شود نیاز به تخلیه زیر بغل در حین جراحی سرطان خواهد بود.
با وجود این که تخلیه زیر بغل از ابتدا جزیی از درمان سرطان پستان بوده است اما هنوز معلوم نیست تاثیر واقعی این کار در کنترل سرطان پستان و بقای بیمار چیست. در هر حال صرف نظر از نقش تخلیه زیر بغل در کنترل سرطان پستان اهمیت اصلی آن تعیین وجود یا عدم وجود گسترش بیماری به زیر بغل در طراحی برنامه درمان است. در دهه اول هزاره سوم نمونه برداری غده سانتینل جایگزین تخلیه زیر بغل برای مرحله بندی سرطان پستان و مبنای طراحی برنامه درمان شد. در صورتی که غده سانتینل درگیر باشد نیاز به تخلیه کامل زیر بغل وجود دارد. اگر در ارزیابی ابتدایی هم غده لنفاوی مشکوک باشد و در نمونه برداری انتشار سرطان به آن اثبات شده باشد نیاز به تخلیه زیر بغل وجود دارد.
عارضه مهم تخلیه زیر بغل لنف ادم است که می تواند طاقت فرسا بوده و باعث از کار افتادگی باشد به ویژه اگر دست مبتلا دست اصلی بیمار باشد. این عارضه در تخلیه زیر بغل به نسبت 1 به 10 دیده می شود. اگرچه عارضه لنف ادم در نمونه برداری زیر بغل هم دیده می شود اما میزان آن بسیار کمتر است.
- تفاوت تخلیه سطح 1و2 با تخلیه کامل تا سطح 3 چیست؟
اما به راستی چه تفاوتی میان تخلیه غدد لنفاوی سطح 1و2 با تخلیه کامل غدد لنفاوی تا سطح 3 وجود دارد؟ در سطح 3 تعداد معدود غدد لنفاوی وجود دارد. اگرچه در راهکار های استاندارد امریکایی قبل از این تاکید بر انجام تخلیه زیر بغل در سطح 1 و 2 با حداقل 10 عدد غده لنفاوی بود اما برخی از مکتب های اروپایی مثل گروه پروفسور ورونزی در انستیتو سرطان اروپا تاکید بر تخلیه کامل زیر بغل تا سطح 3 دارند. از سال 2011 در راهکار بین المللی NCCN بر خلاف قبل تاکید شده است که در صورت وجود غدد لنفاوی مشکوک زیر بغل تخلیه کامل تا سطح 3 انجام گیرد. در حقیقت به نظر می رسد در درگیری شدید زیر بغل تخلیه کامل زیر بغل تا سطح 3 می تواند به کنترل موضعی بیماری کمک کند چون در تعداد قابل توجهی از بیماران در تخلیه غدد لنفاوی زیر بغل چند غده لنفاوی درگیر دیده می شود. هیچ مطالعه ای نشان نداده است که تفاوت معنا داری میان میزان بروز لنف ادم در تخلیه کامل تا سطح 3 با تخلیه محدود به سطح 1و2 وجود داشته باشد. در هر صورت اگر تخلیه سطح 3 انجام شود می بایست به طور جداگانه برای پاتولوژی فرستاده شود تا مشخص شود آیا غده لنفاوی درگیری در این ناحیه وجود داشته است یاخیر.
-نمونه برداری غده سانتینل: چه بیماری کاندید این نمونه برداری است؟
همان طور که در قبل اشاره شد اگر در ارزیابی بالینی و تصویر برداری قبل از عمل هیچ غده لنفاوی مشکوک وجود نداشته باشد بیمار کاندید مناسبی برای نمونه برداری غده لنفاوی سانتینل است.
-روش های مختلف نمونه برداری غده سانتینل
دو روش برای پیدا کردن غده لنفاوی وجود دارد:
تکنیک استفاده از رنگ و تکنیک استفاده از ماده رادیو اکتیو
روش استفاده از رنگ روش قدیمی نمونه برداری غده سانتینل است. در این روش رنگ آبی در پستان تزریق شده و از طریق سیستم لنفاتیک در عروق لنف جذب شده و به غده لنفاوی سانتینل می رسد. در حین بررسی زیر بغل جراح عروق لنفاتیک آبی شده را که در حال عادی دیده نمی شوند را دنبال می کند تا به غده لنفاوی سانتینل که در حقیقت غده لنفاوی است که به دنبال رسیدن رنگ آبی از طریق عروق لنفاوی آبی شده است را پیدا می کند و برای پاتولوژی می فرستد. ممکن است بیش از یک غده سانتینل یافت شود و در این صورت همه غدد لنفاوی سانتینل می بایست بیرون آورده شده و برای بررسی به پاتولوژی ارسال شوند.
این روش بسیار ساده و انجام آن ارزان است. اگرچه به علت تحریم های اعمال شده گه گاه رنگ یافت نمی شود اما در بیشتر مواقع می توان رنگ را تهیه کرد. بعضی می پرسند رنگ یا ماده رادیو اکتیو در کجا باید تزریق شود در کنار تومور، در پوست روی تومور یا در هاله پستان؟ مطالعات نشان داده اند که لنف تمام پستان ابتدا به شبکه لنفاوی زیر هاله پستان منتقل شده و سپس به طرف غدد لنفاوی زیر بغل می روند. بنابر این تزریق داخل پوست ماده رنگی یا ماده رادیو اکتیو بیشترین احتمال جذب ان را در غده لنفاوی سانتینل دارد. برای رنگ این ماده با سوزن انسولین در 4 نقطه ساعت 12، ساعت 3، 6 و 9 در داخل پوست نوک پستان تزریق می شود به صورتی که در محل تزریق یک برجستگی ایجاد نماید. تزریق این حجم در این ناحیه باعث می شود تا فشار بین بافتی بالا رود و ماده رنگی زودتر جذب سیستم لنفاوی شود.
گاهی اوقات اگر چه در بررسی ابتدایی غدد لنفاوی مشکوک وجود ندارد اما به محض تزریق رنگ آبی در شبکه باریک لنفاوی زیر پوست جذب شده و در سطح پوست دیده می شود. در این حالات هیچ غده سانتینلی یافت نمی شود چون با درگیری کامل غدد لنفاوی با تومور و انسداد آن تخلیه لنف از مسیر دیگری انجام می شود. رنگ آبی در سوند فولی بیمار دیده می شود اما خبری از غده سانتینل نیست. هر گاه نتوانیم غده سانتینل را پیدا کنیم مجبور به تخلیه زیر بغل با هدف مرحله بندی سرطان پستان خواهیم بود.
استفاده از رنگ روش بسیار ساده و ارزانی است و در همه نقاط کشور قابل انجام است. دو رنگ استفاده شده ایزو سولفان بلو Isosulfan blue و بلو پنتان یا همان Patente blue است. در ایران رنگ بلو پنتان توسط هلال احمر جمهوری اسلامی ایران وارد و توزیع می شود. رنگ همیشه موجود نیست اما در کل یافت می شود و بهتر است در زمان وجود رنگ هر جراح یک انبار در بیمارستان برای نگهداری رنگ تهیه نماید تا به کمبود آن بر نخورد.
سوال می شود که آیا می توان در نبود این رنگ ها از متیلن بلو استفاده نمود؟
اگرچه متیلن بلو همین کار را انجام می دهد اما تزریق داخل پوستی متیلن بلو
(Intra dermal injection) می تواند باعث نکروز پوست آرئول شود. بنابر این در نبود رنگ اصلی فقط در موارد ماستکتومی می توان از متیلن بلو استفاده کرد وگرنه در جراحی حفظ پستان منجر به نکروز نوک پستان خواهد شد.
عوارض استفاده از رنگ چیست؟
عارضه نادر اما خطرناک تزریق رنگ شوک آنافیلاکسی است. بنابراین رنگ را زمانی می بایست تزریق کرد که از بیمار رگ گرفته ایم و گروه پزشکی آماده مقابله با شوک آنافیلاکسی است زیرا در صورت عدم درمان مناسب به صورت تزریق مایع سریع با حجم زیاد می تواند باعث مرگ شود. بیمار ممکن است به دارو حساسیت نشان دهد که به صورت بروز کهیر خواهد بود. رنگ آبی در محل تزریق ممکن است تا مدت ها به صورت تاتو بماند.
به طور معمول تعداد غده سانتینلی که با روش رنگ به دست می آید از غده سانتینلی که با روش استفاده از ماده رادیو اکتیو به دست می آید بیشتر است.
عیب اصلی استفاده از رنگ این است که قبل از جراحی نمی توان از وجود یا عدم وجود غده سانتینل مطمئن شد. در نتیجه اگر جراح در حین عمل جراحی نتوانست غده سانتینل را پیدا نماید نمی شود مشخص کرد اشکال در جراح است که نتوانسته غده سانتینل را پیدا کند یا اصلا به علت عدم جذب رنگ در مسیر لنفاتیک عادی غده لنفاوی سانتینل وجود نداشته و اشکال در قدرت پیدا کردن جراح نیست.
روش استفاده از رنگ روش قابل اجرا برای تمام جراحان در کشورهای در حال رشد است. به یاد داشته باشید تنها جراحی مجاز است تا نمونه برداری غده سانتینل را جایگزین تخلیه زیر بغل نماید که برای انجام این کار با شرکت در کارگاه آموزشی آموزش کامل دیده باشد و در زمان منحنی آموزش خود حداقل نتیجه 25 نمونه برداری غده سانتینل را با تخلیه کامل زیر بغل مقایسه کرده باشد و میزان منفی کاذب او کمتر یا مساوی 5% و قابلیت پیدا نمودن غده سانتینل او 95% باشد.
روش استفاده از ماده رادیو اکتیو
در این روش به جای رنگ در داخل پوست هاله پستان ماده رادیو اکتیو نشاندار تزریق می شود. برای نمونه برداری سانتینل از تکنزیوم 99 استفاده می شود. اندازه ذرات این ماده به گونه ای است که در لنف جذب شده و به اولین غده یا غدد لنفاوی سانتینل که لنف پستان را دریافت می کنند می رسد. اما با توجه به اندازه ذرات به راحتی از غده لنفاوی جذب خون نمی شوند. به دنبال تزریق بیمار تحت عکسبرداری با دوربین گاما قرار می گیرد تا بتوان غده یا غدد لنفاوی که ماده رادیو اکتیو را جذب کرده است در زیر بغل یا زنجیره لنفاوی پستانی داخلی زیر دوربین مشاهده نموده و از آن عکسبرداری کرد. این عمل که لنفوسانتی گرافی نامیده می شود مشخص می نماید که تعداد و محل دقیق غده یا غدد سانتینل کجاست. به دنبال عکس برداری محل غده سانتینل به روی پوست بیمار علامت زده می شود. در حین عمل برای مشخص کردن غده سانتینل جراح نیاز به پروب گاما دارد که می تواند تشعشعات رادیواکتیو غده سانتینل را جذب نموده و تبدیل به صوت نماید تا از آن طریق جراح بتواند غده لنفاوی سانتینل را پیدا نموده و از بدن خارج نماید.
بر طبق مطالعات انجام شده دقت این روش بالاتر از استفاده از رنگ است. مزیت اصلی این روش امکان ارزیابی تعداد و محل دقیق غده سانتینل قبل از اقدام به جراحی و تهیه عکس است که با استفاده از آن به دقت می توان قدرت یافت غده سانتینل جراح را ارزیابی نمود.
-ارزیابی پاتولوژی غده سانتینل
بر خلاف غده لنفاوی معمولی که بر حسب اندازه یک یا دو برش می خورد و مورد بررسی قرار می گیرد به روی غده سانتینل می بایست حداقل 6 برش داد. روش استاندارد پروفسور ویاله پاتولوژیست انستیتو سرطان اروپا در میلان انجام 60 برش به روی غده سانتینل است. با این روش غده سانتینل با دقت بیشتری بررسی شده و وجود سلول های سرطانی حتی در صورتی که به صورت میکرو متاستاز باشند (یعنی مجموع اندازه آن ها کمتر از 2 میلی متر باشد) یا حتی سلول های منفرد سرطانی (Isolated tumoral cells) مشخص می شود. در ابتدا برای افزایش دقت تشخیص سلول های سرطانی در غده سانتینل از روش IHC استفاده می شد که اکنون دیگر از این روش استفاده نمی شود.
-برنامه ریزی درمان بر حسب وضعیت درگیری غده سانتینل
برنامه بر حسب وضعیت درگیری غده سانتینل طراحی می شود به شرط این که شرایط استاندارد انجام نمونه برداری غده سانتینل رعایت شده باشد و نمونه برداری توسط یک جراح با تجربه در این زمینه انجام شده باشد.
اگر درگیری غده سانتینل وجود نداشته باشد با منطق مشت نمونه خروار زیر بغل به لحاظ درگیری با سلول های سرطانی منفی یا N0 در نظر گرفته می شود و بر نامه درمان بر این اساس طراحی می گردد. این بیماران می بایست در پیگیری ها تحت سونوگرافی زیر بغل قرار گیرند تا عود زیر بغل در آن ها که بیانگر منفی کاذب در نمونه برداری ابتدایی است مشخص شود.
اگر غده سانتینل درگیر باشد نیاز به تخلیه زیر بغل است تا مشخص شود چند غده دیگر درگیر است و مرحله بندی بیمار تکمیل شود. از طرفی در صورتی که غده سانتینل درگیر باشد به نظر می رسد تخلیه زیر بغل باعث کنترل موضعی بیماری خواهد شد. نتایج تکان دهنده مطالعه ZOO 11 به رهبری جولیانو بنیان گذار کاربرد نمونه برداری غده سانتینل در پستان بیانگر این است که در صورتی که در ارزیابی های معاینه و تصویر برداری قبل از عمل هیچ غده لنفاوی مشکوکی یافت نشود و بیمار کاندید دریافت رادیوتراپی بعد از عمل باشد (به عنوان مثال در بیماران حفظ پستان) اگر تا حداکثر 2 غده سانتینل هم درگیر باشند می توان از تخلیه زیر بغل بدون آن که خطری به بیمار تحمیل شود خودداری شود. در این مطالعه تفاوت معنا داری به لحاظ میزان عود و میزان بقا بین بیماران با این شرایط که تحت تخلیه زیر بغل قرار گرفته بودند با آن ها که زیر بغلشان تخلیه نشده بود وجود نداشت. در صورتی که در غده سانتینل میکرومتاستاز وجود داشته باشد یا در حضور سلول های تکی سرطانی نیازی به تخلیه زیر بغل نیست. اما این نکات در پرونده بیمار درج می شود تا در آینده مشخص شود آیا تفاوتی میان این بیماران با بیماران بدون وجود سلول های سرطانی در غده سانتینل وجود دارد یا خیر.
روش های مختلف نمونه برداری غده سانتینل
دو روش برای پیدا کردن غده لنفاوی وجود دارد:
تکنیک استفاده از رنگ و تکنیک استفاده از ماده رادیو اکتیو
روش استفاده از رنگ روش قدیمی نمونه برداری غده سانتینل است. در این روش رنگ آبی در پستان تزریق شده و از طریق سیستم لنفاتیک در عروق لنف جذب شده و به غده لنفاوی سانتینل می رسد. در حین بررسی زیر بغل جراح عروق لنفاتیک آبی شده را که در حال عادی دیده نمی شوند را دنبال می کند تا به غده لنفاوی سانتینل که در حقیقت غده لنفاوی است که به دنبال رسیدن رنگ آبی از طریق عروق لنفاوی آبی شده است را پیدا می کند و برای پاتولوژی می فرستد. ممکن است بیش از یک غده سانتینل یافت شود و در این صورت همه غدد لنفاوی سانتینل می بایست بیرون آورده شده و برای بررسی به پاتولوژی ارسال شوند.
این روش بسیار ساده و انجام آن ارزان است. اگرچه به علت تحریم های اعمال شده گه گاه رنگ یافت نمی شود اما در بیشتر مواقع می توان رنگ را تهیه کرد. بعضی می پرسند رنگ یا ماده رادیو اکتیو در کجا باید تزریق شود در کنار تومور، در پوست روی تومور یا در هاله پستان؟ مطالعات نشان داده اند که لنف تمام پستان ابتدا به شبکه لنفاوی زیر هاله پستان منتقل شده و سپس به طرف غدد لنفاوی زیر بغل می روند. بنابر این تزریق داخل پوست ماده رنگی یا ماده رادیو اکتیو بیشترین احتمال جذب ان را در غده لنفاوی سانتینل دارد. برای رنگ این ماده با سوزن انسولین در 4 نقطه ساعت 12، ساعت 3، 6 و 9 در داخل پوست نوک پستان تزریق می شود به صورتی که در محل تزریق یک برجستگی ایجاد نماید. تزریق این حجم در این ناحیه باعث می شود تا فشار بین بافتی بالا رود و ماده رنگی زودتر جذب سیستم لنفاوی شود.
گاهی اوقات اگر چه در بررسی ابتدایی غدد لنفاوی مشکوک وجود ندارد اما به محض تزریق رنگ آبی در شبکه باریک لنفاوی زیر پوست جذب شده و در سطح پوست دیده می شود. در این حالات هیچ غده سانتینلی یافت نمی شود چون با درگیری کامل غدد لنفاوی با تومور و انسداد آن تخلیه لنف از مسیر دیگری انجام می شود. رنگ آبی در سوند فولی بیمار دیده می شود اما خبری از غده سانتینل نیست. هر گاه نتوانیم غده سانتینل را پیدا کنیم مجبور به تخلیه زیر بغل با هدف مرحله بندی سرطان پستان خواهیم بود.
استفاده از رنگ روش بسیار ساده و ارزانی است و در همه نقاط کشور قابل انجام است. دو رنگ استفاده شده ایزو سولفان بلو Isosulfan blue و بلو پنتان یا همان Patente blue است. در ایران رنگ بلو پنتان توسط هلال احمر جمهوری اسلامی ایران وارد و توزیع می شود. رنگ همیشه موجود نیست اما در کل یافت می شود و بهتر است در زمان وجود رنگ هر جراح یک انبار در بیمارستان برای نگهداری رنگ تهیه نماید تا به کمبود آن بر نخورد.
سوال می شود که آیا می توان در نبود این رنگ ها از متیلن بلو استفاده نمود؟
اگرچه متیلن بلو همین کار را انجام می دهد اما تزریق داخل پوستی متیلن بلو
(Intra dermal injection) می تواند باعث نکروز پوست آرئول شود. بنابر این در نبود رنگ اصلی فقط در موارد ماستکتومی می توان از متیلن بلو استفاده کرد وگرنه در جراحی حفظ پستان منجر به نکروز نوک پستان خواهد شد.
عوارض استفاده از رنگ چیست؟
عارضه نادر اما خطرناک تزریق رنگ شوک آنافیلاکسی است. بنابراین رنگ را زمانی می بایست تزریق کرد که از بیمار رگ گرفته ایم و گروه پزشکی آماده مقابله با شوک آنافیلاکسی است زیرا در صورت عدم درمان مناسب به صورت تزریق مایع سریع با حجم زیاد می تواند باعث مرگ شود. بیمار ممکن است به دارو حساسیت نشان دهد که به صورت بروز کهیر خواهد بود. رنگ آبی در محل تزریق ممکن است تا مدت ها به صورت تاتو بماند.
به طور معمول تعداد غده سانتینلی که با روش رنگ به دست می آید از غده سانتینلی که با روش استفاده از ماده رادیو اکتیو به دست می آید بیشتر است.
عیب اصلی استفاده از رنگ این است که قبل از جراحی نمی توان از وجود یا عدم وجود غده سانتینل مطمئن شد. در نتیجه اگر جراح در حین عمل جراحی نتوانست غده سانتینل را پیدا نماید نمی شود مشخص کرد اشکال در جراح است که نتوانسته غده سانتینل را پیدا کند یا اصلا به علت عدم جذب رنگ در مسیر لنفاتیک عادی غده لنفاوی سانتینل وجود نداشته و اشکال در قدرت پیدا کردن جراح نیست.
روش استفاده از رنگ روش قابل اجرا برای تمام جراحان در کشورهای در حال رشد است. به یاد داشته باشید تنها جراحی مجاز است تا نمونه برداری غده سانتینل را جایگزین تخلیه زیر بغل نماید که برای انجام این کار با شرکت در کارگاه آموزشی آموزش کامل دیده باشد و در زمان منحنی آموزش خود حداقل نتیجه 25 نمونه برداری غده سانتینل را با تخلیه کامل زیر بغل مقایسه کرده باشد و میزان منفی کاذب او کمتر یا مساوی 5% و قابلیت پیدا نمودن غده سانتینل او 95% باشد.
روش استفاده از ماده رادیو اکتیو
در این روش به جای رنگ در داخل پوست هاله پستان ماده رادیو اکتیو نشاندار تزریق می شود. برای نمونه برداری سانتینل از تکنزیوم 99 استفاده می شود. اندازه ذرات این ماده به گونه ای است که در لنف جذب شده و به اولین غده یا غدد لنفاوی سانتینل که لنف پستان را دریافت می کنند می رسد. اما با توجه به اندازه ذرات به راحتی از غده لنفاوی جذب خون نمی شوند. به دنبال تزریق بیمار تحت عکسبرداری با دوربین گاما قرار می گیرد تا بتوان غده یا غدد لنفاوی که ماده رادیو اکتیو را جذب کرده است در زیر بغل یا زنجیره لنفاوی پستانی داخلی زیر دوربین مشاهده نموده و از آن عکسبرداری کرد. این عمل که لنفوسانتی گرافی نامیده می شود مشخص می نماید که تعداد و محل دقیق غده یا غدد سانتینل کجاست. به دنبال عکس برداری محل غده سانتینل به روی پوست بیمار علامت زده می شود. در حین عمل برای مشخص کردن غده سانتینل جراح نیاز به پروب گاما دارد که می تواند تشعشعات رادیواکتیو غده سانتینل را جذب نموده و تبدیل به صوت نماید تا از آن طریق جراح بتواند غده لنفاوی سانتینل را پیدا نموده و از بدن خارج نماید.
بر طبق مطالعات انجام شده دقت این روش بالاتر از استفاده از رنگ است. مزیت اصلی این روش امکان ارزیابی تعداد و محل دقیق غده سانتینل قبل از اقدام به جراحی و تهیه عکس است که با استفاده از آن به دقت می توان قدرت یافت غده سانتینل جراح را ارزیابی نمود.
نمونه برداری غده سانتینل: چه بیماری کاندید این نمونه برداری است؟
همان طور که در قبل اشاره شد اگر در ارزیابی بالینی و تصویر برداری قبل از عمل هیچ غده لنفاوی مشکوک وجود نداشته باشد بیمار کاندید مناسبی برای نمونه برداری غده لنفاوی سانتینل است.
| 
