فارسی | English | ورود به سایت
- شنبه ٢٧ آبان ١٣٩٦
لینک های مرتبط
حمایت کنندگان ما
$('#s3').cycle({     fx:     'fade',     speed:  'fast',     timeout: 0,     next:   '#next3',     prev:   '#prev3' });
عضویت در خبرنامه
صفحه اصلی > پیوندهای مهم > سوالات شایع بیماران 

سوالات شایع بیماران

 

تجربه بيش از هفده سال ما با بيماران كه با مشكلات پستان و بويژه سرطان پستان مراجعه كرده اند باعث كشف يك سري مشكلات اساسي در باور عمومي در جمعيت ايراني شده است. اين باورهاي غلط از مهمترين موانع در تشخيص و درمان سرطان پستان به حساب مي آيند. اعتقاد به اين باورهاي غلط باعث مي شود تا هزينه سنگين تري به بيمار و كل سيستم بهداشتي تحميل شود. دراين بخش سعي مي شود تا اين باورهاي غلط يك به يك عنوان شده و علت غلط بودن آن با ساده ترين بيان اثبات شود.

باورهای غلط در رابطه با سرطان پستان

1- تفسير غلط

تفسير غلط ضايعات از مهمترين موانع در تشخيص درست و به موقع سرطان پستان است. در اكثر مواقع وجود يك توده در پستان توسط بيمار يا دوستان، همسايه ها يا آشنايان به عنوان توده شيري يا توده چربي تفسير شده و بيمار از مراجعه به پزشك خود داري مي كند. هر توده يا سفتي يا زخم يا هر يافته جديد در هر پستان در هر سني يك مسئله غير عادي است. بنابراين در مواجهه با اين يافته ها بيمار مي بايست به جراح پستان مراجعه نمايد. تنها پزشك صلاحيت ارزيابي يافته هاي غيرعادي در پستان را دارد. ممكن است براي رد سرطان نياز به انجام تصويربرداري مناسب و درصورت لزوم نمونه برداري براي تعيين ماهيت ضايعه يافت شده باشد.

بنابر اين هر توده يا سفتي در پستان يا زير بغل و هر نوع زخم در نوك يا خود پستان يا زير بغل نياز به ارجاع فوري به پزشك دارد.

گاهي اوقات ممكن است توده يا زخم وجود نداشته باشد و تنها يافته پوسته پوسته شدن نوك پستان باشد كه مي تواند با يا بدون خارش باشد. اين يافته مي تواند تنها تظاهر سرطان پستان باشد و نيازمند ارجاع است.

در بعضي مواقع بيمار فقط متوجه مي شود كه يكي از پستانها بطور كلي سفت شده و با طرف مقابل تفاوت دارد بدون اينكه توده يا زخمي وجود داشته باشد. اين هم از علائم سرطان پستان است و نياز به ارجاع فوري دارد.

التهاب پستان كه بصورت تورم و قرمزي تظاهر مي يابد مي تواند به علت التهاب منتشر پستان يا همان ماستيت باشد. گاهي اوقات اين التهاب به صورت موضعي رخ داده و علت آن آبسه پستان است.

ماستيت در زنان شيرده و آبسه پستان در زنان شيرده به طور شايع و غيرشيرده به ندرت رخ مي دهد. هر دو اين موارد نيازمند ارجاع به پزشك و درمان فوري دارند.يكي از انواع نادر سرطان پستان "سرطان پستان التهابي" است. در اين حالت به علت انسداد مجاري لنف با سلولهاي سرطاني، تخليه لنف پستان دچار اختلال شده و در نتيجه پستان دچار تورم مي گردد. بنابر اين محل رويش مو در پستان بصورت سوراخ فرو رفته در سطح پستان ديده مي شود. كل پستان در اثر پر خوني حالت التهاب هم مي يابد كه با تورم و فرو رفتگي ناشي از محل رويش مو، به پستان ظاهر پوست پرتقال يا (P'eux d' orange درزبان فرانسه ) را مي دهد.

بيمار با مشاهده چنين حالتي مي بايست فوري به پزشك مراجعه نمايد.

2-خطر اشعه در ماموگرافي

 باور داشته باشيد كه انجام ماموگرافي هيچ گونه خطري براي شما نخواهد داشت و پيروي از برنامه غربالگري با ماموگرافي ساليانه از سن 40 سالگي بهترين روشي است كه مي تواند با تشخيص زودرس امكان بقاي شما را درمواجهه با اين بيماري كشنده بطور قابل توجه افزايش دهد.

3-انجام ماموگرافی در زیر 40 سالگی خطرناک است.

این باور غلط نه تنها در افراد عادی بلکه میان پزشکان و حتی مراکز تصویربرداری رایج و حاکم است. تفاوتی میان ماموگرافی برای یک فرد جوان یا میان سال وجود ندارد. درصورتی که نیاز باشد می توان درصورت شک بالینی سرطان حتي برای یک فرد جوان هم ماموگرافی را انجام داد.جوان ترین گزارش سرطان پستان در ایران در یک نوجوان 14 ساله بوده است.

اشکال اصلی ماموگرافی درافراد جوان کاهش قابل توجه قابلیت تشخیصی آن در پستان متراکم زنان جوان است.

بافت پستان ترکیبی از بافت فیبروگلندولار غدد شیری و مجاری شیری و بافت چربی همبند است. هرچه سن افزایش می یابد درصد بافت فیبروگلندولار کاهش یافته و چربی جایگزین آن می شود. در زنان یائسه بالای 50 سال که درصد زیادی از بافت فیبروگلندولار با چربی جایگزین شده است دقت تشخیصی ماموگرافی حداکثر و در پستان های متراکم زنان جوان دقت تشخیصی ماموگرافی حداقل است.

درکل دو نوع ماموگرافی وجود دارد که تکنیک انجام آنها به طور کامل مشابه همدیگر است. اما نوع کاربرد آن متفاوت است.

ماموگرافی غربالگری- کاربرد این ماموگرافی در زنان سالم بدون علامت است. هدف از انجام آن تشخیص زودرس سرطان پستان قبل از آن است که برای بیمار علامتی ایجاد کند یا در معاینه قابل لمس باشد.

ماموگرافی تشخیصی- هر زمان در بررسی بالینی پزشک شک به سرطان نماید مجاز است تا این نوع ماموگرافی را درخواست کند. مشخصات ضایعه در ماموگرافی اطلاعات بسیار ارزشمندی را دررابطه با ماهیت آن و طراحی برنامه بعدی تشخیصی و درمانی می کند.

به علاوه در موارد سرطان مشخص می شود آیا ضایعه مشکوک دیگری در همین پستان یا پستان مقابل وجود دارد یا خیر. زیرا قبل از انجام جراحی ضروری است تا درصورت وجود ضایعه دیگر در پستان درگیر یا پستان مقابل تکلیف آن هم به لحاظ وجود بدخیمی مشخص شود.

4-درصورت دست زدن به ضایعه پستان ضایعه تحریک شده و به سرطان تبدیل می شود.

این نیز یکی از باورهای شایع غلط حاکم درجامعه ماست. این باور باعث می شود تا بیماران انجام نمونه برداری با سوزن کلفت را از ترس تحریک ضایعه و تبدیل آن به سرطان قبول نکنند. درصورت شواهد بالینی قوی مبنی بر وجود سرطان بیمار از ترس وجود سرطان ممکن است از انجام نمونه برداری خودداری کند.

حتی گاهی اوقات بیمار از انجام جراحی سرطان سرباز می زند چون با همین باور اعتقاد دارد که دست زدن به ضایعه سرطانی باعث انتشار سرطان و مرگ او خواهد شد.

بیایید با هم این باور غلط را تجزیه کنیم تا متوجه شوید این باور تا چه حد به ضرر شماست و می تواند سلامت شما را به خطر بیندازد.

ضایعات پستان به سه گروه اصلی تقسیم می شوند:

-ضایعات خوش خیم

این ضایعات ماهیت خوش خیم داشته و هرگز به سرطان تبدیل نمی شوند. لزوم نمونه برداری در این ضایعات اثبات عدم وجود سرطان در آنهاست. درصورتی که مطمئن شویم که سلول های این ضایعات سرطانی نیستند هیچ لزومی بر انجام جراحی و خروج آنها نیست. تنها در صورتی که وجود این توده ها برای بیمار ایجاد درد شدید کند یا در لمس برای بیمار و یا همسرش ناخوشایند باشد یا درصورت اضطراب بیمار نیاز به خروج آن ها با انجام جراحی خواهد بود.

-ضایعات بدخیم

درحقیقت هدف اصلی ما از ارزیابی ضایعات پستان تشخیص به موقع ضایعات بدخیم یا سرطانی است. از زمان ایجاد اولین سلول سرطانی در بدن جنگ آغاز می شود.

درنبرد میان سرطان و بافت طبیعی دو نتیجه بیشتر وجود ندارد. یا اینکه با مداخله گروه پزشکی و تجویز درمان مناسب سرطان ریشه کن شده و جان بیمار نجات می یابد یا اینکه درصورت عدم درمان به موقع یا عدم پاسخ سلولهای سرطانی به درمان تجویز شده، سرطان غالب شده و جان فرد را می گیرد.

بنابراین مشخص می شود که تشخیص زودرس سرطان تا چه حد درافزایش بقای بیمار مؤثر است.

تشخیص به موقع سرطان پستان با نمونه برداری با سوزن کلفت اولین گام به سوی استانداردهای بین المللی در درمان سرطان است.

-با اثبات سرطان قبل از اعزام بیمار به اتاق عمل بیمار امکان کسب اطلاعات بیشتر در رابطه با تشخیص بیماری، انجام مشاوره با پزشک دوم، کسب اطلاعات در رابطه با روش های مختلف درمانی و انتخاب گروه درمان متناسب با امکانات مالی و پوشش بیمه خود خواهد داشت.

-تنها در این صورت امکان انجام اقدامات لازم برای نمونه برداری غده سانتینل و اجتناب از تخلیه بی مورد زیربغل وجود دارد.

ضایعات پیش سرطانی

دراین موارد سلول های بافت پستانی از مسیر رشد طبیعی خود خارج شده اند و بنابراین "ممکن است" در آینده به سرطان تبدیل شوند. درصورتی که در نمونه برداری سوزن کلفت این ضایعات تشخیص داده شوند می بایست با انجام جراحی خارج شوند تا هم مطمئن شویم که در کنار این ضایعات سرطان وجود ندارد و بعدها هم خطری را برای بیمار ایجاد نکنند.

درمواجهه با یافته های غیرعادی درپستان چه باید کرد؟

اول از همه باید بدانیم که پستان سالم درمشاهده و لمس چیست؟

درحالت عادی به جز مختصر تفاوت، اندازه و فرم پستان ها کما بیش یکسان است. هرنوع تفاوت در اندازه و شکل پستانها یک یافته غیر عادی است و می بایست توسط پزشک ارزیابی شود. ممکن است این تفاوت درشکل و اندازه مادر زادی باشد. دراین حالت از ابتدای رشد پستان ها خود را نشان می دهد. این حالت که معمولاُ نادر است هیچ خطری ندارد. فرد می تواند حاملگی و شیردهی طبیعی داشته باشد. تنها مشکل این بیماران شکل ظاهری پستان هاست که باعث کاهش اعتماد به نفس آنان می شود. به علاوه این خطر وجود دارد که بعد از ازدواج این عدم جذابیت شکل پستان اشکال در رابطه زناشویی آنان ایجاد کند.

بنابراین درصورتی که فرد به لحاظ شکل پستان مشکل داشته باشد می تواند بعد از اتمام بلوغ نسبت به اصلاح آن اقدام نماید.

درحالت عادی نوک پستانها صاف یا بطرف بیرون است ممکن است نوک پستانها به داخل باشد. اگر این حالت از بدو بلوغ باشد خطرناک نیست فقط به لحاظ زیبایی اشکال ایجاد می کند. این فرد در آینده ممکن است قادر به شیردهی نباشد.

درمان نوک پستان فرورفته فقط با جراحی است. اما دقت کنید که در زمان جراحی مجاری شیر قطع می شود و بنابر این امکان شیردهی در آینده وجود نخواهد داشت.

ممکن است به صورت یک طرفه و یا دو طرفه در زیر بغل برجستگی وجود داشته باشد. این برجستگی به علت وجود پستان اضافی است. پستان اضافی از زمان بلوغ با رشد پستانها ایجاد می شود. با چاق شدن فرد به ویژه در زمان حاملگی و شیردهی اندازه پستان اضافی افزایش می یابد. اگر پستان اضافی نوک هم داشته باشد ممکن است در زمان شیردهی از آن شیر خارج شود. پستان اضافی هم هیچ مشکلی برای فرد ایجاد نمی کند و فقط به لحاظ زیبایی مشکل آفرین بوده و فرد را در پوشیدن لباسهای بدون آستین و مایوی شنا محدود می کند.

در صورت تمایل بیمار می توان با انجام جراحی این پستان اضافی را برداشت. روش جدید جراحی پستان اضافی استفاده از لیپوساکشن است که بدون برش جراحی با ساکشن بافت پستان از زیر بغل تخلیه می شود.

در زمان بلوغ در پسران ممکن است رشد یک طرفه یا دو طرفه پستان دیده شود. این مسئله در مصرف داروهای هورمونی که به طور شایع در بدنسازی دیده می شود، در نارسایی کبد و در مصرف یک سری داروهای قلبی هم در مردان بالغ دیده می شود. گاهی حجم پستان این قدر بزرگ می شود که مشابه پستان در زنان بالغ است.

درمان با جراحی است. باز هم تکنیک جدید جراحی استفاده از لیپوساکشن است. در صورتی که بعد از لیپوساکشن باز هم حجم باقی بماند چاره ای جز تخلیه پستان با برش جراحی نیست. در این موارد سعی می شود تا برش به دور نوک پستان داده شود تا جای آن حداقل باشد.

به جز موارد بالا هر نوع اختلاف در اندازه، شکل و قوام پستان که به تازگی ایجاد شده باشد نیازمند بررسی توسط پزشک است.

علائم سرطان پستان چیست؟

-وجود توده در پستان یا زیر بغل

-وجود زخم در نوک پستان، پستان و زیر بغل

-هرگونه سفتی غیر متقارن بصورت موضعی یا جنرالیزه در پستان

-وجود پوسته شدن در نوک پستان با یا بدون خارش

-ترشح خود به خود از یک مجرا در یک پستان

-درد مستمر موضعی در یک ناحیه از یک پستان

-وجود فرورفتگی در پوست یا نوک پستان

دقت شود که در اکثر موارد یافته های غیر عادی در پستان منشاء سرطانی نداشته و ناشی از ضایعات خوش خیم هستند. هنر جراح پستان برخورد مناسب با کلیه علائم پستان و افتراق موارد اندک سرطان از خیل عظیم تظاهرات خوش خیم پستان است.

در مواجهه با علائم پستان به چه پزشکی مراجعه کنیم؟

یکی دیگر از اشتباهات افراد انتخاب پزشک مناسب در برخورد با ضایعات پستان است. در مواجهه با توده یا غده در پستان بسیاری از افراد می پندارند که می بایست به دکتر غدد مراجعه نماید. دکتر غدد دکتر فوق تخصص داخلی است و مسئولیت برخورد با ضایعات غدد درون ریز و برون ریز بدن را به عهده دارد.

مسئولیت برخورد با توده های پستان در ایران به عهده متخصصین جراحی عمومی است.

جراح پستان یک فلوشیب جدید شناخته شده در اروپا و امریکاست که متأسفانه در ایران هنوز شناخته شده نیست و تعداد محدود جراحان پستان دوره خود را در خارج از کشور گذرانده اند اما در ایران به عنوان جراح عمومی شناخته می شوند. پس در مراجعه با هرنوع ضایعه در پستان می بایست به جراح عمومی یا جراح پستان مراجعه نمایید.

در برخی از کشورهای اروپایی متخصصین زنان و زایمان  هم مسئولیت برخورد با بیماری های پستان را برعهده دارند. این متخصصین در طول دوره دستیاری خود آموزش کامل در برخورد با بیماری های پستان را می بینند.

در ایران چنین آموزشی برای دستیاران زنان و زایمان وجود ندارد.

چگونه می توان متوجه مشکلات پستان شد؟

به یاد داشته باشیم که 24% موارد سرطان پستان در ایران در زنان زیر 40 سال اتفاق می افتد. بنابر این حتی درصورت وجود برنامه ملی غربالگری این گروه را نمی توان با ماموگرافی غربال نمود. درست به همین علت است که خودآزمایی به عنوان یک رفتار بهداشتی برای تمامی زنان و دختران بالای 20 سال توصیه می شود.

توصیه بر خود آزمایی انجام آن در روز هفتم تا دهم از شروع قاعدگی است. در این زمان به علت کاهش سطح هورمون های تخمدان حجم پستان ها حداقل است و دقت معاینه پستان ها حداکثر است.

شما با خود آزمایی می توانید سالی 12 بار پستان های خود را چک نمایید. این عادت هم در زنان جوان زیر 40 سال و هم در زنان بالای 40 سال به عنوان يك رفتار بهداشتي توصيه مي شود.

چگونه می توان خود آزمایی را انجام داد؟

خودآزمایی دو مرحله دارد:

-مشاهده

برای مشاهده درست می بایست خود را از کمر به بالا لخت کنید و در اتاقی با نور کافی مقابل آینه بایستید. پستان ها را به لحاظ شکل و یکسانی و عدم وجود توده و زخم بررسی کنید. سپس دستهای خود را درهم قلاب کنید و بالای سر ببرید. یا این که دست های خود را به روی استخوان لگن فشار دهید تا با انقباض عضله پکتورال اگر فرورفتگی در پستان وجود دارد مشخص شود.

-معاینه

معاینه را می توانید به حالت ایستاده یا خوابیده انجام دهید. اگرچه معاینه ایستاده در زیر دوش به علت لغزندگی پوست دقت بیشتری دارد اما این روش برای پستانهای بزرگ روش مناسبی نیست. بهترین روش معاینه حالت خوابیده است. در حالت خوابیده پستان به روی قفسه سینه پخش شده و قطر آن کم می شود و دقت معاینه بیشتر می شود.

برای افزایش سطح معاینه می بایست سه انگشت وسطی را به هم بچسبانید و سعی کنید تمامی حجم پستان را بطور یکنواخت به روش دوایر متحدالمرکز، روش شعاعی یا نواری معاینه کنید. درصورت وجود توده یا سفتی بلافاصله آن را با طرف مقابل مقایسه نمایید. اگر آنچه را که در یک طرف پیدا می کنید در طرف مقابل هم باشد این نودولاریته طبیعی پستان شماست. وگرنه یک یافته غیر عادی است و می بایست به پزشک مراجعه نمایید.

از چه سنی می بایست غربالگری با ماموگرافی را انجام داد؟

با توجه به این که اکثر موارد سرطان در ایران در زنان زیر 50 سال رخ می دهد بهترین برنامه غربالگری مناسب جمعیت ایران برنامه توصیه شده سوئد، امریکا و کاناداست. بنابراین توصیه می شود تمامی زنان بالای 40 سال تا سن 69 سالگی سالی یکبار ماموگرافی را انجام دهند.

تفاوت ماموگرافی سالیانه با ماموگرافی هر 2 سال یکبار چیست؟

با توجه به اینکه رشد سلولهای سرطانی به طور معمول آهسته است فاصله توصیه شده امن برای انجام غربالگری یک سال است. هر چه فاصله بین دو غربالگری بیشتر باشد فایده غربالگری کمتر خواهد بود. هنر غربالگری کشف سرطان در مراحل اولیه است. هرچه فاصله دو غربالگری بیشتر باشد احتمال بروز سرطان قابل لمس در فاصله دو غربالگری بیشتر است. شاهد این امر کشور انگلیس است که علیرغم سیستم پیشرفته درمانی به علت برنامه غربالگری هر 3 سال یک بار مرگ و میر بالای سرطان پستان را داراست.

به عنوان یک اصل کلی سرطان پستان در زنان جوان تهاجمی تر و همراه با رشد سریع تر است. بنابر این در زنان 55-40 ساله به طور مطلق توصیه بر انجام غربالگری سالیانه است.

بنابر این با توجه به سن جوان بیماران ایرانی توصیه ما انجام غربالگری به صورت سالیانه از سن 40 سالگی است.

در چه سنی می بایست غربالگری را خاتمه داد؟

هدف از غربالگری تشخیص زودرس سرطان پستان جهت افزایش میزان بقای بیمار است. در سنین بالا خطر مرگ ناشی از بیماری های قلبی-عروقی و سرطان افزایش می یابد. بنابر این در سن بالا تشخیص زودرس سرطان پستان میزان بقای بیمار را افزایش نمی دهد. یعنی در این سن تفاوتی میان تشخیص زودتر یا تشخیص بیماری زمانی که علامت دار می شود به لحاظ میزان بقای بیمار وجود ندارد.

در ابتدا سن خاتمه غربالگری 65 سال بود که با افزایش امید به زندگی در کشورهای پیشرفته به 69 سال ارتقاء یافت. به عنوان یک اصل کلی اگر امید به زندگی فرد 10 سال باشد غربالگری ادامه می یابد.

- پزشک بر اساس معاینه برای من تشخیص سرطان گذاشته است. چه باید بکنم؟

تشخیص بر اساس معاینه قدم اول است اما کافی نیست.

صرف نظر از سن بیمار زمانی که شک بالینی به نفع وجود سرطان است بیمار می بایست تحت تصویر برداری کامل قرار بگیرد. تصویر برداری شامل ماموگرافی دو طرفه و سونو گرافی است.

- چرا در شک به سرطان انجام ماموگرافی الزامی است؟

ماموگرافی اطلاعات بسیار مفیدی در رابطه با ضایعه اولیه می دهد. گاهی اوقات ضایعه در لمس به نظر کوچک می رسد اما بعد از تصویر برداری مشخص می شود که وسعت ضایعه بسیار بیشتر است زیرا علاوه بر ضایعه اولیه ضایعه منتشر درجا هم وجود دارد. به علاوه اگر ضایعه بدخیم غیر قابل لمس دیگری در همان پستان یا پستان مقابل وجود داشته باشد در ماموگرافی مشخص می شود. در صورتی که کانون دوم یا سوم سرطانی در ابتدا مشخص نشود و بیمار تحت جراحی حفظ پستان قرار بگیرد در حین شیمی درمانی یا پرتو درمانی یا خیلی زود بعد از اتمام درمان دچار عود می شود که باعث تخریب روحیه بیمار خواهد شد. همین مسئله در رابطه با سرطان پستان دو طرفه صدق می کند.

بنا بر این هر بیمار با تشخیص سرطان پستان در هر سنی می بایست ماموگرافی انجام دهد تا از سلامت قسمت های دیگر همان پستان و پستان مقابل مطمئن شویم و درمان جراحی مناسب را برای بیمار انتخاب نماییم.

سونوگرافی تشخیصی

هدف از انجام سونوگرافی پستان که به طور معمول دو طرفه بوده و همراه با سونو گرافی دو طرفه زیر بغل است علاوه بر بررسی ضایعه اولیه و ارزیابی قسمت های دیگر پستان و پستان مقابل اطلاع از وضعیت غدد لنفاوی زیر بغل است.

سونوگرافی روش بسیار دقیقی برای ارزیابی غدد لنفاوی زیر بغل است. در بسیاری از موارد در معاینه زیر بغل هیچ یافته غیر عادی نداریم اما در سونوگرافی غده لنفاوی مشکوک دیده می شود. با مشاهده غده لنفاوی زیر بغل مشکوک در بررسی ابتدایی هم زمان با نمونه برداری از ضایعه پستان از غده لنفاوی زیر بغل هم نمونه برداری انجام می گیرد. اثبات وجود سلول های سرطانی در غده لنفاوی به معنای این است که نیازی به انجام نمونه برداری غده سانتینل وجود ندارد و ضروری است که  تخلیه زیر بغل انجام شود.

در ضایعات غیر قابل لمس که در طی غربالگری در ماموگرافی یافت می شوند انجام سونو گرافی مشخص می کند که آیا ضایعه دیده شده در ماموگرافی معادلی در سونوگرافی دارد یا خیر. نمونه برداری با هدایت سونو گرافی راحت تر از نمونه برداری با هدایت ماموگرافی است. بنا بر این در صورت وجود معادل در سونو گرافی ضایعه با هدایت سونو گرافی تحت نمونه برداری قرار می گیرد.

نمونه برداری بافتی از ضایعه یا ضایعات پستان و زیر بغل

اثبات سرطان قبل از اعزام بیمار به اتاق عمل استاندارد جدید ارزیابی ضایعات پستان و اجتناب از خطای پاتولوژی حین عمل است.

در ضایعات قابل لمس در پستان و زیر بغل جراح و رادیولوژیست مداخله گر پستان هر دو صلاحیت انجام نمونه برداری را دارند.

در ضایعات غیر قابل لمس که به طور اتفاقی یا در حین غربالگری تشخیص داده می شوند و در غدد لنفاوی زیر بغل غیر قابل لمس که در سونو گرافی تشخیص داده شده اند تنها رادیولوژیست مداخله گر پستان صلاحیت انجام نمونه برداری را دارد.

 با توجه به این نکته که در بسیاری از موارد درگیری غدد لنفاوی در معاینه جراح هیچ یافته غیر عادی لمس نمی کند مشخص می شود که تا چه حد انجام تصویر برداری کامل قبل از اقدام به نمونه برداری جهت ارزیابی کامل ضایعات مهم است. با توجه به این که در صورت وجود غده لنفاوی مشکوک در سونو گرافی که در معاینه لمس نمی شود جراح قادر به انجام نمونه برداری نیست، منطقی به نظر می رسد تا در شک به سرطان تصویر برداری کامل تقاضا شده و هم زمان از رادیولوژیست مداخله گر پستان بخواهیم تا از ضایعه قابل لمس و در صورت وجود ضایعات غیر قابل لمس در همان پستان یا پستان مقابل و غده لنفاوی مشکوک زیر بغل نمونه برداری انجام دهد. با این کار سرعت تشخیص افزایش یافته و بیمار با جواب پاتولوژی نزد جراح بر می گردد.

به علاوه در کشور های در حال رشد که برنامه غربالگری وجود ندارد برای تقویت کار تیمی در تشخیص و درمان سرطان پستان و ارتقائ کیفیت خدمات به سمت استاندارد های بین المللی ضروری است تا جراحان رادیولوژیست های مداخله گر پستان را مورد حمایت قرار دهند. در فقدان غربالگری تعداد موارد نمونه برداری زیاد نیست. ارجاع موارد علامت دار به رادیولوژیست های مداخله گر پستان برای نمونه برداری باعث افزایش تجربه آن ها شده و لذا بهتر قادر خواهند بود تا از ضایعات کوچک غیر قابل لمس نمونه برداری انجام دهند.

در ضایعات غیر قابل لمس اگر ضایعه در ماموگرافی و سونو گرافی دیده شود راحت تر است که در زیر سونو گرافی نمونه برداری شود.

اگر یافته ماموگرافی معادلی در سونوگرافی نداشته باشد می بایست با هدایت ماموگرافی تحت نمونه برداری قرار گیرد.

غده لنفاوی مشکوک همواره با هدایت سونو گرافی مورد نمونه برداری قرار می گیرد.

تکنیک استاندارد نمونه برداری استفاده از سوزن کلفت یا Trucutاست. در ضایعات بسیار کوچک، در به هم ریختگی بافتی و در رسوبات کلسیم مشکوک که با وجود توده همراه نیست بهتر است برای افزایش دقت نمونه برداری و داشتن حجم بیشتر نمونه از روش جدید نمونه برداری با تکنیک خلاء یا همان Vaccum assisted biopsyاستفاده نمود.

در این تکنیک از دستگاه ویژه ای استفاده می شود که قابلیت استفاده تحت هدایت سونو گرافی، ماموگرافی و ام آر آی را دارد می توان به اندازه یک کره به قطر 1 سانتی متر از پستان بافت خارج نمود، محل را شستشو داد و در صورت لزوم برای جراحی بعدی در صورت اثبات سرطان در محل نشانه گذاشت تا با هدایت آن وایر گذاری بعدی و جراحی انجام شود.

قدرت تشخیص این نوع نمونه برداری معادل جراحی باز است بدون آن که بیهوشی، برش و جراحی به بیمار تحمیل شده باشد. تنها اشکال این روش قیمت دستگاه آن است که فقط در مراکز بسیار محدودی در ایران یافت می شود. به علاوه انجام این روش نیازمند استفاده از ست مخصوص یک بار مصرف است که وارداتی بوده و قیمت بالایی دارد که با نوسانات ارز قیمت آن هم تغییر می کند.

متاسفانه این نوع نمونه برداری و ملزومات مصرفی آن تحت پوشش هیچ بیمه دولتی و خصوصی نیست.

چقدر زمان برای آماده شدن جواب نمونه برداری لازم است؟

نمونه های سوزن کلفت نمونه های کوچکی هستند و آماده سازی جواب آن ها در حالت عادی با استفاده از دستگاه معمولی ارزیابی بافتی Tissue processor  که در تمام بخش های پاتولوژی یافت می شود حداکثر در عرض 72-48 ساعت امکان پذیر است. در ارزیابی بافتی سریع با استفاده از Rapid processorجواب در کمتر از 12 ساعت آماده خواهد بود.

متاسفانه این دستگاه در شرایط فعلی فقط در مراکز بسیار معدود خصوصی در تهران موجود است.

-وجود سرطان با نمونه برداری ثابت شد قدم بعدی چیست؟

با اثبات سرطان به صورت سرپایی بیمار این امکان را خواهد داشت تا در رابطه با بیماری خود و روش های درمان آن اطلاعات بیشتری بگیرد. در صورت تمایل بیمار می تواند هم نمونه پاتولوژی را مورد مشاوره دوم قرار دهد و هم از جراح دیگر مشاوره بگیرد تا با اطمینان کامل در مسیر درمان قدم بگذارد.

بر حسب اینکه ضایعه قابل لمس باشد یا غیر قابل لمس نحوه جراحی متفاوت است.

با ارزیابی ابتدایی تصویر برداری جراح متوجه شده است که وسعت ضایعه چقدر است و آیا درگیری زیر بغل وجود دارد یاخیر.

اگر درگیری زیر بغل وجود نداشته باشد بیمار کاندید نمونه برداری غده سانتینل است و اگر وجود سرطان در زیر بغل در ارزیابی ابتدایی ثابت شده باشد در همان جراحی پستان زیر بغل هم تخلیه خواهد شد.

جراحی سرطان در ضایعات غیر قابل لمس

در این موارد معاینه منفی است. در بیشتر موارد این ضایعات بسیار کوچک هستند و امکان حفظ پستان وجود دارد. اما گاهی اوقات یک رسوب کلسیم گسترده وجود دارد یا سرطان چند کانونی است و چاره ای به جز تخلیه کامل پستان نیست.

اگر بنا به حفظ پستان باشد جراح به تنهایی نمی تواند جراحی را انجام دهد. اقدام به جراحی بدون نشانه گذاری در کنار ضایعه یک خطای واضح پزشکی است. رادیولوژیست می بایست در کنار ضایعه سرطانی با هدایت سونو گرافی یا مامو گرافی نشانه بگذارد تا جراح را به طرف ضایعه هدایت کند. این نشانه در حالت کلاسیک خود وایر گذاری است. رادیولوژیست مداخله گر پستان در کنار ضایعه یک وایر می گذارد که نوک آن درست در کنار ضایعه است. ایده آل آن است که رادیولوژیست مداخله گر پستان وایر را به گونه ای قرار دهد که نوک آن درست در مجاور ضایعه باشد یا از آن عبور کند اما همواره این گونه نیست.

اگر ضایعه معادلی در ماموگرافی داشته باشد می بایست بعد از وایر  گذاری دو کلیشه ماموگرافی از پستان تهیه شود تا مشخص شود نوک وایر به نسبت ضایعه به طور دقیق در کجا قرار دارد تا جراح بتواند به دقت با پیگیری آن به ضایعه رسیده و ضایعه سرطانی با یک حاشیه از بافت سالم بردارد.

در حالت ایده آل می بایست در صورتی که ضایعه معادلی در ماموگرافی داشته باشد بلافاصله بعد از خروج ضایعه حاشیه ها نشانه گذاری شده و از نمونه ماموگرافی به عمل آید. در کشورهای پیشرفته که موارد سرطان های یافت شده در غربالگری زیاد است دستگاه ویژه ماموگرافی نمونه جراحی در اتاق عمل وجود دارد که نمونه جراحی بدون نیاز به اعزام به بخش رادیولوژی داخل آن قرار داده شده و مورد ماموگرافی قرار می گیرد. با ماموگرافی از نمونه جراحی دو هدف تامین می شود:

- آیا ضایعه مشکوک به طور کامل خارج شده است؟

- آیا بر حسب یافته های تصویر ماموگرافی فاصله کافی از ضایعه وجود دارد یا می بایست مقدار بیشتری حاشیه برداشته شود؟

ضایعات قابل لمس

این ضایعات به دو گروه کلی تقسیم می شوند:

-ضایعات قابل جراحی

در این حالت بر حسب اندازه ضایعه و نسبت آن به اندازه پستان بیمار و محل ضایعه تصمیم به جراحی حفظ پستان یا تخلیه کامل پستان گرفته می شود.

گاهی اوقات علت انجام تخلیه کامل پستان فقط اندازه تومور است. در این حالت می توان در ابتدا برای بیمار شیمی درمانی تجویز نمود و به دنبال تاثیر شیمی درمانی و کوچک شدن تومور اقدام به جراحی حفظ پستان نمود. بر خلاف شیمی درمانی معمولی که کمکی یا آدجوانت نامیده شده و بعد از جراحی انجام می گیرد این نوع شیمی درمانی قبل از جراحی انجام شده و نئوآدجوانت نامیده می شود.

دقت شود که کاربرد شیمی درمانی نئوآدجوانت در ضایعات قابل لمس تغییر برنامه درمان از تخلیه کامل پستان به جراحی حفظ پستان است.

پاسخ بیمار به این نوع شیمی درمانی متفاوت است. در برخی بیماران تومور به طور کامل محو می شود حال آنکه در گروهی دیگر ممکن است هیچ پاسخی دریافت نشود و در نهایت باز مجبور به تخلیه کامل پستان باشیم. با توجه به این نکته که در برخی بیماران ضایعه به طور کامل محو می شود منطقی به نظر می رسد که قبل از شروع شیمی درمانی نئوآدجوانت علاوه بر دو تصویر برداری معمول برای بیمار ام آر آی هم انجام شود تا محل ضایعه به طور کامل مشخص شود.

به دنبال شیمی درمانی نئوآدجوانت حتی اگر در معاینه و تصویر برداری تومور به طور کامل از بین رفته باشد الزامی است که بستر ابتدایی تومور یا همان Tumor ghostبرداشته شده و به لحاظ وجود بقایای سلول های سرطانی بررسی شود. گاهی لازم است تا رادیولوژیست مداخله گر پستان بر اساس یافته های تصور برداری در کنار این بستر وایر بگذارد چون جراح در معاینه هیچ راهنمایی برای برداشت تومور ندارد. در صورتی که هدف از شیمی درمانی نئو آدجوانت حفظ پستان باشد می بایست قبل از شروع شیمی درمانی در وسط ضایعه با سونوگرافی نشانه گذاری شود تا در جراحی نهایی اگر ضایعه بسیار کوچک شده باشد بتوان در کنار آن وایر گذاشت.

سرطان های غیر قابل جراحی

در سرطان التهابی که درگیری شدید لنف در پوست پستان وجود دارد امکان داشتن حاشیه سالم با تخلیه معمول زیر بغل موجود نیست. در سرطان های پیشرفته که یا ضایعه خیلی بزرگ است یا درگیری پوست یا ماهیچه وجود دارد یا این که درگیری شدید زیر بغل وجود دارد هم امکان جراحی کامل سرطان با حاشیه سالم موجود نیست. گاهی امکان جراحی وجود دارد اما در حین جراحی می بایست به علت درگیری عضله، عضله پکتورال هم برداشته شود یا به علت درگیری اعصاب همراه با تخلیه غدد لنفاوی اعصاب هم در حین عمل جراحی قطع شوند. یا این که به علت وسعت جراحی نیاز به پیوند پوست یا استفاده از فلاپ های پوستی عضلانی برای پوشش دادن محل ماستکتومی باشد.

اگرچه در زمان هالستد این روش جراحی روش استاندارد جراحی پستان یا همان ماستکتومی رادیکال بود در نگرش جدید این روش جراحی در برخورد ابتدایی با سرطان پستان به هیچ وجه قابل قبول نیست. در این بیماران در ابتدا می بایست درمان را با شیمی درمانی آغاز کرد. علت این است که در این نوع سرطان ها احتمال انتشار دور دست بسیار بیشتر از  سرطان های مراحل ابتدایی Early stage breast cancerاست. تجویز شیمی درمانی نئوآدجوانت هم امکان ارزیابی پاسخ به درمان را برای ما فراهم می کند و هم این که در بسیاری از موارد ضایعه را کوچک تر می کند تا بتوان با تخلیه معمول پستان بدون نیاز به برداشت ماهیچه، صدمه به عصب یا پیوند پوست یا استفاده از فلاپ سرطان را برداشت. بنابر این اگر جراحی اقدام به جراحی سرطان پستان نماید و در حین عمل به علت درگیری شدید مجبور به برداشت ماهیچه یا قطع عصب شده یا به علت وسعت جراحی مجبور به پیوند پوست یا استفاده از فلاپ شود معنایش این است که ارزیابی درست قبل از عمل نداشته است و درمان مناسب را برای بیمارش تجویز نکرده است. متاسفانه علیرغم تجویز قویترین رژیم های شیمی درمانی گاهی اوقات سرطان اولیه جواب مناسب نداده و به دنبال شیمی درمانی نئوآدجوانت مجبور به انجام جراحی رادیکال به روش هالستد برای کنترل بیماری هستیم.

 -اگر کسی خواهر یا مادر مبتلا به سرطان پستان داشته باشد آیا معنای آن این است که حتما به سرطان پستان مبتلا خواهد شد؟ آیا بهتر نیست این فرد پیشاپیش با جراحی و برداشت پستان ها جلوی ابتلا به سرطان پستان را بگیرد؟

ابتلای اقوام درجه یک باعث می شود که فرد در گروه پر خطر قرار گیرد اما این به معنای آن نیست که حتما به این سرطان مبتلا خواهد شد. در موارد ژنتیک که 10-5% موارد سرطان پستان را تشکیل می دهد وضعیت متفاوت است. دو ژن شناخته شده سرطان پستان وجود دارد. در صورتی که فرد ژن ابتلا به سرطان پستان را داشته باشد احتمال زیادی برای ابتلا به سرطان پستان و تخمدان خواهد داشت. دو ژن شناخته شده BRCA 1  و BRCA 2هستند.

فرد دارای ژن BRCA  در طول عمر خود 86-54% خطر ابتلا به سرطان پستان دارند. در حاملین ژن BRCA 163-36% احتمال ابتلا به سرطان تخمدان وجود دارد در صورتیکه این احتمال برای حاملین ژن BRCA 227-10% است.

این گروه بیماران می توانند تحت مراقب ویژه غربالگری پستان باشند، از داروهای پیشگیری ابتلا استفاده کنند یا اینکه با انجام جراحی و برداشت دو طرفه پستان احتمال ابتلا به سرطان را کاهش دهند.

در رابطه با سرطان تخمدان هیچ تست غربالگری وجود ندارد و لذا بهترین روش کاهش احتمال ابتدا برداشت دو طرفه تخمدان ها و لوله های فالوپ است. در یک مطالعه که به روی 2482 فرد حامل ژن BRCA 1و BRCA 2که در 22 مرکز در اروپا و امریکا انجام گرفته است مشخص شده است که:

جراحی برداشت پستان و تخمدان به طور قابل توجه خطر ابتلا به سرطان و تخمدان را به طور قابل توجه کاهش می دهد اما به صفر نمی رساند.

برداشت تخمدان و لوله فالپ به طور قابل توجه خطر ابتلا به سرطان پستان را هم کاهش می دهد. به علاوه انجام این جراحی به تنهایی میزان مرگ و میر سرطان پستان و تخمدان را هم در این بیماران کاهش می دهد.

 

بازدید کنندگان سایت :

217076

|

بازدید کنندگان امروز :

186

|

بازدید کنندگان حاضر در سایت :

3

آدرس : انتهای خیابان گاندی شمالی پلاک 9 واحد 1 - تلفن و دورنگار: 88882457 - تلفن وقت دهي: 09101686140 ایمیل: info@tcbc.ir